Certificato Inizio Attività (per la sicurezza antincendio)

19 novembre 2012 08:260 commenti

 

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______

provincia

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO (art. 4 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151)

Il sottoscritto domiciliato in

provincia

nella sua qualità di della

con sede in

Cognome

C.F.

Nome

indirizzo

n. civico

c.a.p.

comune

Telefono

codice fiscale della persona fisica

Fax

indirizzo di posta elettronica indirizzo di posta elettronica certificata

qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)

ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.

indirizzo

n. civico

c.a.p.

comune

provincia

telefono

fax indirizzo di posta elettronica responsabile dell’attività sotto specificata,

indirizzo di posta elettronica certificata

consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi nonché della sanzione penale prevista dagli artt. 19, comma 6, e 21 della L. 241/90 e successive modificazioni, e con riferimento:

ai progetti approvati dal Comando VV.F. (solo per attività di cat B e C)

in data prot. n. in data prot. n.

alla documentazione tecnica di progetto di cui alla asseverazione allegata (per attività di cat. A )

alla documentazione tecnica di progetto di cui alla asseverazione allegata (per attività di cat. A,B,C in caso di modifiche di cui art.4, comma 6, del DPR 01/08/2011 n.151, che non comportino aggravio delle preesistenti condizioni di sicurezza)

(barrare con il riquadro di interesse)

SEGNALA

ai sensi dell’art. 4 del DPR 01/08/2011 n. 151 l’inizio, in conformità alla normativa antincendio vigente, dell’esercizio dell’attività di

sita in

tipo di attività (albergo, scuola, etc.)

indirizzo

n. civico

telefono

c.a.p.

Comune La/e attività oggetto della Segnalazione sono individuate1 ai n./sotto classe/ cat.:

provincia

1- Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

Sigla del responsabile dell’attività _______

MOD. PIN 2 – 2012 SCIA PAG. 2 Il sottoscritto dichiara altresì sotto la propria responsabilità civile e penale di essere a conoscenza e di impegnarsi ad osservare gli obblighi connessi con l’esercizio dell’attività previsti dalla vigente normativa, nonché i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio vigenti disciplinanti l’attività medesima. Allega 2 alla presente l’ asseverazione di cui all’art. 4 del Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012, comprensiva dei relativi allegati, unitamente all’attestato di versamento di seguito specificato.

Dichiara, inoltre, che la restante documentazione tecnica è raccolta in apposito fascicolo, custodito presso l’attività o l’indirizzo di seguito indicato, e sarà reso prontamente disponibile in occasione dei controlli delle autorità competenti:

Nominativo

indirizzo

Attestato di versamento n.2

Tesoreria Provinciale dello Stato di

n. civico

del

c.a.p.

così distinte:

comune Provincia

intestato alla ai sensi del DLgs 139/2006

per un totale di

Attività n.

Attività n. Attività n. Attività n. Attività n. Attività n.


Sottocl./ categoria3

Sottocl./ categoria

Sottocl./ categoria

Sottocl./ categoria

Sottocl./ categoria

Sottocl./ categoria

Eventuale altro indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome

indirizzo

n. civico

c.a.p.

Nome

comune

Provincia

telefono

fax

indirizzo di posta elettronica

indirizzo di posta elettronica certificata

Firma

Data

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione della segnalazione. In alternativa, la segnalazione, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla segnalazione deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ___________________________________________________________________________ addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento _________________________________ n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da ____________________________________________________________________ ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. _____________________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza. Data ___/___/______ Firma _______________________________________________________________________________

2 In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio di cui al decreto del Ministero dell’interno 9 maggio 2007, allegare anche la dichiarazione, a firma del responsabile dell’attività, in merito all’attuazione del sistema di gestione della sicurezza antincendio di cui all’articolo 6 dello stesso decreto; per la definizione del relativo importo, si applica l’art 6 , comma 4, dello stesso decreto.

3 Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

N.B.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.

MOD. PIN 2 – 2012 SCIA PAG. 3

Spazio riservato al Comando Provinciale

RICEVUTA PRESENTAZIONE SCIA

Ai sensi dell’art. 4, comma 1, del DPR 01/08/2011 n.151, io sottoscritto ______________________________________________________________ addetto incaricato con qualifica di ______________________, rilascio ricevuta dell’avvenuta presentazione della Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della sicurezza antincendio e dei relativi allegati, avendone verificato la completezza formale. Il Comando Provinciale effettuerà, con le modalità previste nell’articolo 4 del DPR 01/08/2011 n. 151, i controlli di competenza volti ad accertare il rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Le verifiche e la manutenzione dei prodotti, elementi costruttivi, materiali, impianti, componenti di impianto, dispositivi, attrezzature rilevanti ai fini della sicurezza antincendio, debbono essere effettuati in conformità alle istruzioni di uso e manutenzione previste ed alle disposizioni vigenti. Data ___/___/______ Firma ___________________________







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