Dichiarazione di corretta installazione e funzionamento dell’impianto

19 novembre 2012 08:360 commenti

Il sottoscritto installatore

domiciliato in

provincia telefono

dell’impresa con sede in

P. IVA

Cognome

Nome

comune

indirizzo

n. civico

c.a.p.

nella sua qualità di

ragione sociale

titolare, legale rappresentante.

operante nel settore

provincia

elettrico, protezione antincendio, etc.

n. civico c.a.p.

telefono

fax

comune

Partita Iva

Indirizzo

indirizzo di posta elettronica

indirizzo di posta elettronica certificata

della C.C.I.A.A. di ovvero

iscritta nel registro delle imprese di cui al D.P.R. 7/12/1995, n. 581 n°

provincia

specificare uno degli altri casi previsti dall’art. 3 del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 esecutrice dell’ impianto sotto riportato, inteso come:

nuovo impianto commissionato da:

installato presso:

sito in

di proprietà di con sede in

ampliamento altro (specificare):______________________________________________

identificazione dell’edificio, complesso, etc.

piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione

Indirizzo

Comune

Indirizzo

RELATIVAMENTE ALL’ IMPIANTO, RILEVANTE AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO, APPARTENENTE ALLA SOTTO INDICATA TIPOLOGIA:

Comune

provincia

Telefono

n. civico c.a.p.

provincia telefono

n. civico c.a.p.

posta elettronica certificata

(barrare con una sola tipologia)(1) impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utiliz-

zazione DELLENERGIA ELETTRICA;

impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE;

impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizza- zione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti del- la combustione e di ventilazione/aerazione dei locali, di GAS, ANCHE IN FORMA LIQUIDA, COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;


impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizza- zione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti del- la combustione e di ventilazione/ aerazione dei locali, di SOLIDI E LIQUIDI COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;

impianto di RISCALDAMENTO, CLIMATIZZAZIONE, CONDIZIONAMENTO E REFRIGERAZIONE, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione, e DI VENTILAZIONE ED AERAZIONE DEI LOCALI;

impianto di ESTINZIONE O CONTROLLO INCENDI/ESPLOSIONI, DI TIPO AUTOMATICO O MANUALE;

impianto di CONTROLLO DEL FUMO E DEL CALORE; impianto di RIVELAZIONE di fumo,calore, gas e incendio; impianto di SEGNALAZIONE ALLARME INCENDIO;

1 Il presente modello può certificare un unico impianto (nel caso di più impianti predisporre più modelli).

Sigla dell’installatore _______MOD. PIN 2.4 – 2012 DICH. IMP.

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Denominazione dell’impianto

Descrizione illustrativa dell’impianto

DICHIARA

CHE L’IMPIANTO È STATO REALIZZATO IN MODO CONFORME ALLA REGOLA DELL’ARTE, TENUTO CONTO DELLE CONDIZIONI DI ESERCIZIO E DEGLI USI A CUI E’ DESTINATO, AVENDO IN PARTICOLARE:

-rispettato il progetto predisposto da

in data

Cognome e Nome del progettista iscritto all’Albo Professionale dell’Ordine/Collegio della provincia di con il numero

seguito la normativa tecnica applicabile all’impiego:

data del progetto

(citare le disposizioni di prevenzione incendi e le norme di buona tecnica applicate) ␣ installato componenti, materiali e attrezzature costruiti a regola d’arte ed adatti al luogo e al tipo di installazione;

controllato, con esito positivo, l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme tecniche applicabili e dalle disposizioni di legge.

Il sottoscritto installatore attesta che la presente dichiarazione è completata dai seguenti allegati2: – PROGETTO DELL’IMPIANTO COSI’ COME REALIZZATO; – RELAZIONE CON LE TIPOLOGIE DEI MATERIALI E DEI COMPONENTI UTILIZZATI; – MANUALE D’USO E MANUTENZIONE DELL’IMPIANTO;

– ALTRO (specificare):______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

DECLINA ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero

da carenze di manutenzione o riparazione.

Data Timbro e Firma dell’installatore

2 Tali allegati, consegnati al responsabile dell’attività, fanno parte del fascicolo da rendere disponibile presso l’indirizzo indicato nella Segnala- zione Certificata di Inizio Attività.






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