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Davide Astori, morto per una bradiaritmia: Cos’è , come riconoscerla

Il cuore che rallenta, fino all’arresto cardiaco. Secondo l’autopsia effettuata oggi, potrebbe rintracciarsi in una bradiaritmia la causa della morte prematura di Davide Astori, il Capitano della Fiorentina morto improvvisamente domenica scorsa a soli 31 anni. Ma di cosa si tratta esattamente?

La bradiaritmia – spiega l’Ospedale Humanitas sul suo sito internet – è un’aritmia che si caratterizza per un disturbo nella formazione o nella conduzione dell’impulso elettrico. Le forme più frequenti sono la malattia del nodo del seno atriale o i blocchi atrio-ventricolari.

In condizioni normali, si legge ancora, l’impulso elettrico si genera nel nodo seno atriale e viene condotto attraverso gli atri e in seguito ai ventricoli mediante il nodo atrioventricolare e il sistema di conduzione intraventricolare specializzato (fascio di His). Una bradiaritmia è un disturbo nella genesi o nella conduzione dell’impulso elettrico. È inclusa quindi, spiegano gli esperti, la malattia del nodo del seno che si manifesta con basse frequenze sinusali o improvvisa assenza della genesi del battito.

I disturbi bradiaritmici, continua Humanitas, possono associarsi a sintomi come debolezza, affaticabilità, capogiro, lipotimia o sincope. Se le bradiaritmie si presentano in corso di terapia con farmaci che possono esserne responsabili, la sospensione della terapia può risolvere il problema. A seconda della sede e dell’entità del blocco, nonché alla presenza di sintomi associati, può essere indicato l’impianto di un pacemaker.

Le bradiaritmie, segnalano gli esperti di Humanitas, sono prevalentemente l’espressione di un invecchiamento del “sistema elettrico” del nostro cuore, per tale motivo non esistono programmi di prevenzione particolari. È tuttavia necessario effettuare una valutazione aritmologica qualora ci fosse una certa familiarità per difetti del battito cardiaco o fosse nota una preesistente condizione di bradicardia, concludono.

L’ipervagotonia è una particolare condizione di equilibrio funzionale del sistema nervoso vegetativo in cui si ha una particolare prevalenza di tono della sezione parasimpatica (e quindi del nervo vago che ne rappresenta la parte più cospicua). Tale aspetto deve essere considerato come un aspetto particolare della costituzione individuale e si osserva spesso in atleti. I tratti essenziali dell’ipervagotonia riflettono la funzione del sistema nervoso vegetativo parasimpatico, che è volta essenzialmente ad adattare l’organismo alle modificazioni del suo ambiente interno ed a ripristinare le riserve energetiche.

Il soggetto ipervagotonico, si tratta molto spesso di atleti, presenta pressione arteriosa, temperatura corporea,e metabolismo basali bassi, battito cardiaco rallentato, tendenza alla sudorazione, alla ipersecrezione lacrimale, salivare e gastrointestinale, attività respiratoria ridotta e pupille miotoniche. L’adattamento “ipervagotonico” nell’atleta è condizionante molto il ritmo cardiaco ed è il primum movens di alcune bradiaritmie come la bradicardia sinusale, le pause sinusali, i blocchi senoatriali, i blocchi atrioventricolari. La Bradicardia Sinusale nell’Atleta Si parla di Bradicardia sinusale (dal greco: cuore lento) quando la frequenza cardiaca a riposo è inferiore a 60 bpm. Può essere lieve, quando la frequenza cardiaca è compresa tra 60 bpm e 50 bpm, moderata, quando la frequenza cardiaca è compresa tra 49 bpm e 40 bpm e estrema, quando la frequenza cardiaca è inferiore a 39 bpm. La bradicardia sinusale è l’espressione peculiare dell’elettrocardiogramma dello sportivo ed è talora caratterizzata da valori a riposo anche inferiori ai 30 bpm. È più frequente negli atleti praticanti sport di resistenza ad elevato livello agonistico (maratona, sci di fondo, ciclismo) ed è presente fino nell’90% di essi .

Rischio cardiovascolare globale assoluto L’identificazione delle persone a rischio elevato di infarto del miocardio è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria individuale e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili, dal cambiamento dello stile di vita all’intervento farmacologico. Alla fine degli anni ‘80, le linee guida sulla prevenzione si fondavano sul trattamento del singolo fattore di rischio; a rischio aumentato erano considerati, ad esempio, gli individui con valori elevati di pressione arteriosa o di colesterolemia.

Successivamente maggiori ricerche osservazionali e studi clinici controllati hanno focalizzato l’attenzione sul valore di rischio globale assoluto, indicatore dell’incidenza di malattia, prevedibile sulla base di livelli noti dei principali fattori di rischio; è stata così abbandonata l’idea di identificare gli individui a rischio solamente sulla base del livello del singolo fattore. Per identificare gli individui che hanno una alta probabilità di essere colpiti da infarto, e quindi per valutare il loro rischio globale assoluto, si utilizzano funzioni di rischio derivanti da studi longitudinali condotti su gruppi di popolazione seguiti nel tempo. L’appropriatezza di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione che le ha generate e degli individui a cui vengono applicate.

Funzioni di rischio La funzione di rischio è caratterizzata da una equazione che include tre elementi: • valori di popolazione dei fattori di rischio (es. media dei valori di colesterolemia e di pressione arteriosa della popolazione), • coefficienti di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso eziologico ad ogni singolo fattore, • probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa. Tutte queste componenti cambiano da popolazione a popolazione, in particolare se si confrontano popolazioni che vivono culture molto diverse tra loro (ad esempio paesi nord-americani e paesi mediterranei).

Le popolazioni hanno una diversa distribuzione dei singoli fattori, come pure probabilità differenti di ammalarsi e quindi di sopravvivere senza la malattia. Questo problema non si pone solamente nel confronto fra popolazioni di diversi paesi, ma anche nel confronto di coorti generazionali diverse. Il trend in diminuzione della frequenza di malattia cardiovascolare nei paesi economicamente privilegiati (in Italia dalla metà degli anni ‘70) pone problemi di uso delle funzioni di rischio ricavate dall’analisi di coorti la cui probabilità di sopravvivere senza la malattia può essere stata molto diversa da quella di coorti generazionali successive. Ha rilevanza inoltre l’ampiezza della numerosità delle coorti utilizzate per derivare le funzioni: più ampi sono i campioni, maggiore è il numero di eventi che si verificano e più stabili ed affidabili sono le stime.

Fattori di rischio Nel caso della malattia cardiovascolare, gli studi longitudinali rinvenibili in letteratura identificano alcuni fattori che hanno coerentemente un peso significativo nelle analisi di popolazione; tra questi i fattori metabolici (colesterolemia totale, colesterolemia HDL, glicemia a digiuno), biologici (pressione arteriosa), o legati allo stile di vita (fumo di sigarette), oltre all’età e al sesso. Altri fattori sono stati rinvenuti come importanti nel definire il rischio cardiovascolare, anche se vengono utilizzati nelle funzioni di rischio meno frequentemente, ad esempio la familiarità precoce per malattie cardiovascolari, l’indice di massa corporea, la sedentarietà, l’assetto genetico. Due sono i motivi che non permettono a tutt’oggi di utilizzarli: l’interazione fra i vari fattori associati al rischio cardiovascolare, l’impossibilità di avere dati standardizzati alla linea di base e osservazioni prolungate nel tempo.

Carte del rischio e punteggio individuale Le carte del rischio non sono altro che classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio. Si deve tenere conto che quando i fattori di rischio considerati aumentano, la rappresentazione del rischio come carta viene abbandonata e si preferisce utilizzare i punteggi di rischio individuale, tramite semplici procedure di calcolo informatizzate. Le informazioni più importanti relative ai dati utilizzati per la costruzione delle carte e degli score nei diversi studi sono raccolti nella tabella I.

Le carte di rischio e gli score a disposizione sono quelli costruiti attraverso le funzioni di rischio derivate dagli studi Framingham6, PROCAM (Munster)4,7+, Seven Countries Study (Italia), del Progetto RISKSCORE (Cardioricerca)9, dal progetto SCORE10, dal progetto CUORE11. Una carta è stata creata utilizzando lo studio Fra mingham ed è stata adattata alle linee guida neozelandesi sul trattamento delle dislipidemie e della pressione arteriosa. Le maggiori differenze stanno nella disponibilità di dati relativi a uomini e donne, nell’utilizzo come end-point di eventi fatali e non fatali e nella disponibilità dei fattori di rischio alla linea-base. Gli studi PROCAM e Seven Countries Study non contengono dati sulle donne; il PROCAM ha costruito la stima degli eventi sulle donne dividendo quella degli uomini per quattro.

L’altra caratteristica che rende difficile il confronto tra le diverse carte di rischio sono gli endpoint: la presenza o meno degli eventi non fatali, e fra questi in particolare dell’angina pectoris, e l’inclusione dell’ictus. Tutti questi studi utilizzano criteri diagnostici differenti per l’identificazione, la classificazione e la validazione degli eventi. Non va inoltre dimenticato che i fattori di rischio utilizzati sono a volte diversi nel confronto fra funzioni, come è per il diabete, la storia familiare e la terapia antipertensiva. A tutt’oggi vengono considerati a rischio cardiovascolare elevato i soggetti che hanno un rischio maggiore del 20% di incorrere in un evento cardiovascolare nei successivi 10 anni, e tale valutazione viene fatta applicando le carte derivate dallo studio di Framingham, diffuse dalla Società Europea di Cardiologia e raccomandate dalla Second Joint Task Force3.

Le carte costruite con la funzione di Framingham sovrastimano il rischio assoluto nelle popolazioni che hanno tassi di cardiopatia coronarica relativamente bassi, come l’Italia e la Spagna, ma questo si è dimostrato vero anche per altri paesi quali la Danimarca e la Germania. Il progetto SCORE, recentemente presentato a Vienna, ha messo a punto carte del rischio europeo specifiche per i paesi ad alto e a basso rischio cardiovascolare, valutando la mortalità cardiovascolare come end-point. L’utilizzo del progetto SCORE è indicato per quei paesi che non posseggono dati longitudinali: “… for countries which have no cohort data it will be possible to produce national cardiovascular risk charts using national cardiovascular mortality data and SCORE risk functions with appropriate adjustments”. L’Italia è fra i paesi che hanno disponibilità di dati derivati da studi longitudinali. Questi studi hanno contribuito nel progetto SCORE alla realizzazione della stima per i paesi a basso rischio cardiovascolare. Le coorti più ‘anziane’ che fanno parte del progetto CUORE costituiscono circa un terzo della popolazione arruolata nel progetto RIFLE, componente italiana del progetto SCORE. Tuttavia, tale contributo riguarda sei anni di follow-up, che per i paesi a bassa mortalità cardiovascolare come l’Italia e per la fascia di età considerata costituiscono un follow-up troppo breve per produrre un numero di eventi adeguato.

Strategie preventive per la riduzione del rischio coronarico Le strategie per la riduzione dei fattori di rischio sono quella di popolazione e quella individuale. La strategia di popolazione si basa sul fatto che la maggior parte dei casi di cardiopatia ischemica risulta dovuta all’esposizione di una larga parte della popolazione a fattori di rischio moderatamente elevati; l’approccio di popolazione è mirato a ridurre i livelli dei fattori di rischio della popolazione nel suo insieme; la logica di tale approccio è quella secondo cui sebbene il rischio di cardiopatia ischemica per ciascun individuo possa ridursi solo di una piccola quantità, l’effetto di popolazione potrebbe essere sostanziale dal momento che molte persone ne sono affette e, in termini di vite salvate, superiore rispetto a interventi selettivi sui soggetti ad alto rischio.

Ridurre del 10% il colesterolo nella popolazione generale nel suo insieme abbasserebbe del 20-30% l’incidenza di malattie cardiache; diminuire di un terzo il sale consumato ridurrebbe del 20% i casi di ictus. Il senso di tutto questo è che una misura molto vantaggiosa per la comunità può essere di scarso aiuto per la persona; e questo è ancora più vero se questa persona si trova tra coloro che sono a rischio maggiore. Questo fenomeno è noto come paradosso della prevenzione. Se si tratta di abitudini o fattori di rischio diffusi, il guadagno totalizzato dalla popolazione va ben oltre quello realizzato dalla persona. Ne risulta che tale strategia mira a modificare comportamenti a rischio e stile di vita (alimentazione, fumo ed esercizio fisico) in grado di influenzare lo stato di salute. La strategia di popolazione dunque è diretta alla riduzione del rischio cardiovascolare cui è esposta la popolazione nel suo complesso.