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Dieta anti-emorroidi: cosa mangiare e cosa evitare

Le emorroidi sono dei cuscinetti di tessuto riccamente Vascolarizzati , prevalentemente sangue venoso. Si collocano all’interno del canale anale e giocano un ruolo importante il meccanismo della continenza, gonfiandosi contribuiscono nel trattenere feci, liquidi e gas, mentre svuotandosi agevolano l’evacuazione. Quando le emorroidi subiscono delle alterazioni e vengono irritate, possono aumentare di volume, sanguinare ed uscire all’esterno dell’anno, producendo così sintomi caratteristici della malattia.

A tal proposito abbiamo visto non esiste una sola causa, a molti fattori predisponenti, solo per fare qualche esempio il disturbo si può sviluppare a causa della stitichezza cronica, delle eccessive spinte per evacuare, di una lunga permanenza accovacciati sul Water, di una dieta non è equilibrata e povera di fibre o ancora per la gravidanza.

Oltre a una mirata alimentazione per emorroidi esterne, per prevenire o porre rimedio al disagio del disturbo emorroidario sarà opportuno adottare alcuni accorgimenti per migliorare lo stile di vita e aumentare la tonificazione vascolare: una leggera attività fisica quotidiana e la cura della propria igiene intima sono buone pratiche da eseguire per scongiurare il rischio di emorroidi esterne. Non dimentichiamo, inoltre, di utilizzare cuscini ortopedici per emorroidi esterne per distribuire il peso del corpo su una superficie più ampia, alleggerendo la pressione sulla zona rettale. Una pomata per emorroidi esterne ad uso locale potrà contribuire a ridurre la fastidiosa sintomatologia del disturbo.

Alimentazione per emorroidi esterne: cibi amici e cibi no. Prestare attenzione a ciò che mangiamo è un’importante abitudine che tutti dovremmo condividere. Purtroppo però seguire una dieta consapevole, corretta ed equilibrata non sempre si allinea con la propria routine quotidiana: ritmi lavorativi frenetici, sovrapposizione di impegni, lasciano poco tempo da dedicare a una sana nutrizione. Spesso un panino al volo è una soluzione adottata da molti, ma abbiamo mai pensato che, se siamo soggetti a malattia emorroidaria, possa esserci correlazione tra la patologia e le nostre abitudini alimentari?

Una giusta alimentazione per emorroidi esterne ci aiuterà sia a prevenire il disturbo, sia a limitarne la fastidiosa sintomatologia. Anzitutto sappiamo che una corretta alimentazione per emorroidi esterne dev’essere sostanzialmente finalizzata a regolarizzare il transito intestinale, contrastando il rischio di stitichezza: sforzi eccessivi durante l’evacuazione potrebbero provocare la fuoriuscita dei cuscinetti emorroidari dal canale anale, con possibile sanguinamento. Anche la diarrea può provocare l’insorgenza di emorroidi esterne, a causa dell’acidità delle feci liquide e delle frequenti evacuazioni, con conseguente irritazione della zona ano-rettale e possibile scivolamento delle emorroidi dal canale anale. Una alimentazione indicata per emorroidi esterne favorirà la riduzione delle secrezioni acide a beneficio della mucosa emorroidaria.

Le emorroidi sono dilatazioni varicose delle vene dell’ano e del retto. A seconda che siano interessate le vene del plesso emorroidario superiore e medio o quelle del plesso emorroidario inferiore, si distinguono emorroidi interne ed emorroidi esterne. La congestione delle vene che circondano il retto e l’ano è un disturbo abbastanza frequente, che interessa soprattutto gli uomini in età matura. Le emorroidi sono dovute a fattori di natura costituzionale (debolezza e ridotta elasticità delle pareti venose, problemi circolatori) ed ambientale (alimentazione eccessiva e disordinata, dieta povera di fibre, stitichezza, gravidanza e lavori o sport particolarmente pesanti).

Le emorroidi si accompagnano generalmente a sintomi come: prurito, eczemi, proctiti, ragadi, sanguinamento e dolore durante l’evacuazione. Per questo motivo è necessario cercare di contenerle con gli stessi accorgimenti con cui si combatte la stitichezza: dieta sana e movimento. Dieta ed emorroidi Gli sforzi compiuti per eliminare feci dure, secche e di dimensioni modeste, aumentano enormemente la pressione intraddominale e l’afflusso di sangue nei vasi anali, favorendone la rottura. E’ stata avanzata anche l’ipotesi che lo sfintere anale esterno, non essendo abitualmente dilatato da feci voluminose, vada progressivamente incontro ad un restringimento che impedisce un’adeguata circolazione sanguigna nella zona. La terapia delle emorroidi dovrà quindi avvalersi, in primo luogo, delle misure igienico-dietetiche mirate alla regolarizzazione dell’alvo.

A tale scopo è consigliata una dieta priva di cibi irritanti e bevande alcoliche, nonché ricca di liquidi e fibre vegetali. I residui non digeribili degli alimenti tendono infatti ad assorbire acqua distendendo le pareti del colon e impedendo la loro contrazione nervosa. Proprio per questa loro capacità di legare acqua, gli alimenti vegetali devono essere associati ad una dieta ricca di liquidi (almeno un paio di litri di acqua al giorno) che ammorbidiscono il contenuto fecale facilitando l’evacuazione e la riduzione di dolore e gas. Bisogna comunque considerare che una dieta troppo ricca di fibre vegetali causa, in alcuni soggetti, un aggravamento della stitichezza, mentre in altri causa attacchi di diarrea.

Oltre alla stitichezza anche una situazione di diarrea con episodi ripetuti tende a peggiorare le emorroidi, irritando chimicamente l’ano e provocandone l’infiammazione. L’influenza di particolari alimenti come alcol e spezie (pepe, peperoni, paprica) è invece variabile da soggetto a soggetto. Questi cibi possono comunque favorire la riacutizzazione dei sintomi. Nelle forme lievi sono utili numerosi rimedi fitoterapici che proprio nella cura delle emorroidi trovano terreno fertile. Tra questi ricordiamo gli estratti o i decotti a base di achillea,ananas, cipresso, ippocastano, malva, verbasco e tormentilla. Per stimolare la naturale evacuazione possono essere utili uno o due bicchieri di acqua tiepida da assumere al termine dei pasti.

La stipsi può migliorare notevolmente anche se un’alimentazione regolare viene affiancata da un integratore di glucomannano. In caso di emorroidi sono utili anche unzioni locali con un oleito a base di scrophularia, morella, linaria e linaiolo. La pomata a base oleosa costituita da tintura di cipresso, cinquefoglio, crespino e ippocastano, è invece indicata per le sue proprietà analgesiche. Nella cura delle emorroidi sono utilizzate anche diverse pomate a base di olio di fegato di pescecane, lievito, ippocastano e amamelide. Non bisogna dimenticare, comunque, che le emorroidi possono guarire spontaneamente e che in molti casi il nesso tra guarigione ed alimenti, dieta e medicinali, è puramente casuale.

*Alimenti sconsigliatiAlimenti consigliati in caso di emorroidi Alcolici e superalcolici, caffè e tè,cioccolato e cacao, bibite gassate, cibi troppo salati (insaccati, formaggi, scatolame…), aceto e limone, spezie, cibi piccanti, cibi grassi e grassi animali fritture e intingoli, frutti di mare e crostacei, aglio e cipolla, melanzane, ravanelli e tartufiCibi ricchi in fibre Avena, brodo di carne, barbabietola rossa, castagna, cavolo, cartamo, crusca, cipolla, lievito, limone (in caso di diarrea) melone,mirtillo, patata, polline, porro, salvia,tarassaco, yogurt La sedentarietà è spesso una delle concause di stitichezza ed emorroidi. Indispensabile, quindi, associare ad un’alimentazione corretta un adeguato esercizio fisico. Una semplice passeggiata, priva di controindicazioni per la maggior parte delle persone, rappresenta quindi un farmaco efficace, da assumere giorno per giorno, con regolarità. Indispensabile, infine, una corretta igiene locale, mattina e sera o comunque dopo ogni evacuazione.

CHE COSA SONO? Sono dei cuscinetti vascolari, prevalentemente a sangue venoso, e normalmente servono per: 1. “accompagnare” le feci all’esterno riducendo il trauma anale 2. completare il complesso sistema della continenza fecale. Solo quando danno dei sintomi si parla di malattia emorroidaria. E’ la più diffusa causa di sofferenza della regione anorettale.

COS’È LA MALATTIA EMORROIDARIA? Erroneamente descritta come “varici dell’ano”, le emorroidi patologiche sono dei corpi cavernosi di volume aumentato contenenti sangue venoso ed arterioso, che possono protrudere dall’ano. A seconda del plesso da cui traggono origine possono essere suddivise in emorroidi interne ed esterne. Le emorroidi interne aumentano di volume dentro l’ano, e danno segno di sé in genere solo durante il passaggio delle feci, con dolore, sanguinamento e prurito, e possono prolassare all’esterno dell’ano e rientrare da sole o con l’aiuto delle dita; sono molto dolorose se non si riesce a riposizionarle dentro l’ano. Le emorroidi esterne si sviluppano al margine dell’ano; se sotto tensione sono molto dolorose, più frequentemente delle interne possono complicarsi con la formazione di coaguli nel loro interno (trombosi emorroidaria).

CAUSE DELLA MALATTIA EMORROIDARIA Non esiste una sola causa. Si sviluppano più con: l’aumentare dell’età, le eccessive spinte per evacuare le feci, la lunga permanenza sulla tazza del bagno, le feci molto dure o irritanti quali quelle diarroiche, la gravidanza, i fattori ereditari. Queste cause hanno in comune un fattore fondamentale, il prolasso rettale nelle sue varie forme, senza il quale non esiste la patologia emorroidaria

STADI DI MALATTIA La classificazione delle emorroidi è basata sull’esame clinico; essa è di estrema importanza per la scelta del trattamento da seguire. Classificazione storica (scala Goligher): I Grado Segni: Le emorroidi sono visibili alla proctoscopia e possono fuoriuscire sotto sforzo, ma non sono prolassate II Grado Segni: Prolasso visibile sul margine anale sotto sforzo, con riduzione spontanea al termine di questo III Grado Segni: Il prolasso deve essere ridotto manualmente IV Grado Segni: Prolasso irriducibile Questa classificazione, ancorchè datata, già teneva in considerazione il prolasso rettale e lo collegava direttamente con la patologia emorroidaria. Attualmente siamo più propensi a considerare una classificazione che non valuti solo le emorroidi ma soprattutto il prolasso rettale. classificazione secondo la teoria unitaria del prolasso:

1. Prolasso mucoso interno o occulto

2. Prolasso mucoso con invaginazione nel canale anale

3. Prolasso completo con fuoriuscita esterna dei pacchetti emorroidari

4. Prolasso completo con invaginazione retto-rettale, retto-anale e/o rettocele In base a questa classificazione, le emorroidi più che una patologia primitiva dell’ano-retto, risultano essere uno dei segni di un prolasso rettale più o meno protrudente. Oltre che dal prolasso rettale, nella valutazione della patologia emorroidaria, non si può prescindere, soprattutto per il sesso femminile, dall’inquadramento degli altri organi pelvici con i quali l’ano-retto condivide il sistema fasciale, muscolare e nervoso.

I SINTOMI Esistono sintomi legati alle emorroidi e sintomi dovuti più prettamente al prolasso. Sintomi delle emorroidi: Sanguinamento Si stima che circa il 10% della popolazione adulta (tra i 25 e i 65 anni) abbia avuto un sanguinamento rettale sintomatico e di piccola entità. Dolore Solitamente le emorroidi interne non sono dolenti. Nella maggior parte dei casi un intenso dolore anale è da associare ad una ragade acuta, meno frequentemente ad un ascesso ano-rettale, ad una varice perianale trombizzata o ad emorroidi interne prolassate e trombizzate. In tali casi il dolore, o l’accentuarsi dello stesso, è associato alla defecazione. Sintomi del prolasso : Nel prolasso di tipo 1: ano umido, prurito, bruciore, dermatiti perianali Nel prolasso di tipo 2: quelli precedenti più sintomi da ostruita defecazione (eccessiva spinta durante le evacuazioni, senso di evacuazione incompleta, necessità di lassativi o di manovre manuali) Nel prolasso di tipo 3: prolasso esterno dei pacchetti emorroidali e trombosi Nel prolasso di tipo 4: tutti i precedenti aumentati di intensità

QUALI SONO I TRATTAMENTI? Dieta e stile di vita Nei casi più lievi i sintomi delle emorroidi possono essere alleviati modificando lo stile di vita e adottando alcune semplici abitudini:

●Regolarizzazione della funzione intestinale e dello sforzo durante l’evacuazione: mantenere le feci morbide e non sforzarsi nell’atto dell’evacuazione, limitando il tempo del ponzamento a pochi minuti.

●Aumentare l’assunzione di fibre alimentari: frutta e verdure, alimenti integrali; bere sufficienti quantità di liquidi durante il giorno (almeno 1,5 – 2 litri). Se necessario assumere integratori di fibre , quali Psillio, crusca, etc.

●Un maggiore apporto di fibre e di liquidi è utile per correggere la stipsi, ammorbidire le feci e quindi ridurre lo sforzo defecatorio.

●Una regolare attività fisica aiuta l’intestino, stimolandone la funzionalità e quindi prevenendo la stitichezza. Terapia medica Unguenti, creme e supposte Esistono diverse preparazioni e specialità farmaceutiche di uso corrente. Esse non “curano” le emorroidi, ma possono alleviare sintomi quali dolore, fastidio e prurito: – Una blanda crema emolliente, unguento o supposta possono alleviare il fastidio. – Preparati che contengano anestetici locali (quali lidocaina) sono utili in caso di dolore: essi dovrebbero essere usati solo per breve periodo (5-10 giorni) poiché possono causare irritazione o sensibilizzazione, se usati a lungo. – Preparati topici che contengano corticosteroidi possono essere prescritti dal medico in caso di infiammazione. Ridurre l’infiammazione può essere utile per mitigare il bruciore ed il prurito. Anche questi preparati non vanno usati per lungo tempo. Terapia orale Medicamenti per via orale quali flavonoidi semi sintetici possono essere utili per migliorare il tono venoso, diminuire la permeabilità vascolare e l’infiammazione. Metodi parachirurgici o ambulatoriali Le procedure parachirurgiche sono praticate negli stadi iniziali della malattia emorroidaria sintomatica. Questi trattamenti sono indicati per i cuscinetti emorroidari interni, situati nell’area al di sopra della linea dentata e quindi privi di terminazioni nervose sensibili al dolore. Se correttamente eseguiti, questi tipi di trattamento non dovrebbero essere dolorosi. Le procedure più comuni sono la legatura elastica e la scleroterapia iniettiva. Legatura elastica Questa è usualmente una procedura ambulatoriale che consiste nel posizionamento di un laccio elastico di gomma alla base del gavocciolo emorroidario, ottenendo lo strangolamento di quest’ultimo. Questo provoca l’arresto dell’apporto ematico al gavocciolo emorroidario, il quale va incontro a necrosi e a caduta nel corso di qualche giorno. Il tessuto alla base delle emorroidi, quindi, va incontro a cicatrizzazione. Le complicanze lievi possono annoverare: lieve malessere ano-rettale, che si risolve spontaneamente; intenso dolore immediatamente dopo la legatura, indice di mal posizionamento del laccio, come abbiamo descritto sopra; trombosi emorroidaria (assai dolorosa); dislocazione dell’elastico; sanguinamento lieve ed ulcere mucose. Scleroterapia iniettiva La scleroterapia è un’alternativa alla legatura elastica. Il fine di questa metodica è quello di realizzare una cicatrice fibrosa in seguito alla reazione infiammatoria indotta da una sostanza sclerosante. Questo processo porta ad una riduzione dell’afflusso di sangue al gavocciolo emorroidario riducendone il volume; e ad una fissazione della mucosa agli strati sottostanti, riducendo l’entità del prolasso. Complicanze: Le più comuni consistono in malessere ano-rettale transitorio ed in rettorragia di lieve entità nel corso delle giornate immediatamente successive alla sclerosi. Tecniche chirurgiche tradizionali Milligan Morgan e Ferguson Le tradizionali tecniche chirurgiche consistono nella rimozione dei pacchetti emorroidari, con legatura chirurgica alla base di esse. Queste tecniche, se ben praticate, sono efficaci e risolutive, poiché rimuovono i cuscinetti interni e i pacchetti emorroidali esterni.

Tuttavia tali tecniche risultano abbastanza dolorose nel periodo postoperatorio poiché lasciano nella zona perianale tre ferite che provocano dolore durante l’evacuazione. Le tecniche di emorroidectomia più praticate, sono quella secondo Milligan-Morgan e quella secondo Ferguson. Nella Milligan-Morgan le ferite conseguenti all’intervento vengono lasciate aperte affinché avvenga una cicatrizzazione spontanea. Nella Ferguson, le ferite vengono chiuse con una sutura continua. Le complicanze sono abbastanza rare, ma possono essere severe, quali stenosi anale, emorragia a distanza, incontinenza di vario grado. Emorroidopessi con suturatrice meccanica Lo sviluppo di questa procedura è stato il primo tentativo di risolvere il problema delle emorroidi prolassate senza asportazione o legatura di tessuto emorroidario. La tecnica, sviluppata dal Dr. Longo negli anni ’90, si avvale di una suturatrice meccanica ed è meno dolorosa e più “fisiologica” delle emorroidectomie tradizionali in quanto non asporta i cuscinetti emorroidali ma interviene direttamente sul prolasso, causa primaria della malattia emorroidaria. Tuttavia essa comporta alcune specifiche complicanze: emorragia postoperatoria, dolore retto-anale persistente, urgenza defecatoria. THD – La chirurgia indolore per le emorroidi La dearterializzazione emorroidaria transanale è la meno invasiva tra le tecniche chirurgiche per il trattamento delle emorroidi, in quanto non comporta l’asportazione di tessuto, ma solamente l’applicazione di punti di sutura interni, sulla mucosa rettale, in un’area insensibile al dolore. Questa tecnica di chirurgia per le emorroidi utilizza un apposito proctoscopio e una sonda Doppler che consentono la localizzazione dei rami terminali dell’arteria rettale superiore e la loro successiva legatura con punti di sutura. In caso di prolasso, alla legatura dei rami dell’arteria rettale superiore si associa una pessia, ovvero il riposizionamento della mucosa nella sua sede naturale. Prolassectomia D-PPH/STARR E’ una tecnica che è figlia della emorroidopessi ed è riservata alla patologia emorroidaria con prolassi a tutto spessore di una certa rilevanza, all’invaginazione rettale e alla cura del rettocele. L’intervento si avvale di due suturatici meccaniche e consiste nella asportazione del prolasso rettale in due tempi.

LA MALATTIA EMORROIDARIA

Le emorroidi propriamente dette sono costituite da un tessuto molto vascolarizzato, dall’aspetto spugnoso, localizzato nel canale anorettale, costituito da dilatazione del plesso mucoso emorroidario interno con ampio reticolo arterioso e capillare, presente in tutte le persone. Sono pertanto da differenziare, sia per la sede (al di sopra la linea dentata), sia per l’istologia (ricoperte da mucosa), sia per la storia clinica, sia per il trattamento, dalle emorroidi esterne, che sono un plesso venoso presente sul margine anocutaneo. Le emorroidi interne si presentano in genere con una posizione pressoché standard dei gavoccioli (anteriore destro, posteriore destro e sinistro) corrispondenti, secondo alcuni Autori, alle branche terminali dell’arteria emorroidaria superiore. Thomson ritiene che i gavoccioli emorroidari, da lui denominati “cuscinetti anali”, abbiano la funzione di garantire la fine continenza con la loro espansione (per il 10-15% sec. Gibbons). La disposizione in 3 gavoccioli principali non è sempre costante: infatti è presente nel 60% circa dei casi. Talora esiste un “quarto” pacchetto posteriore, oppure le emorroidi sono così sviluppate da formare un tessuto mucoso circolare. Spesso le emorroidi si possono accompagnare a : – emorroidi esterne (distinguibili perché si sviluppano al di sotto della linea dentata) – marische (skin tags degli anglosassoni) , ispessimenti della cute del margine anale, spesso esito di episodi di tromboflebite emorroidaria esterna o di stasi linfatica – ipertrofia delle papille anali, che talora assumono l’aspetto di veri polipi (cosiddetti polipi fibroepiteliali): la loro base è sempre sulla linea dentata Non si sa perché tale tessuto in alcuni individui aumenti di volume e divenga causa di sintomi. Vi sono sicuramente dei fattori che favoriscono la espressività clinica delle emorroidi, primi fra tutti la stipsi cronica e la gravidanza, ma rivestono un ruolo anche il parto, l’assunzione di contraccettivi, la sedentarietà, le condizioni di lavoro, alcuni sport (equitazione, motociclismo), l’alcol e l’assunzione di spezie. E’ stata anche ipotizzata una iperattività del muscolo sfintere interno (che potrebbe portare ad ostacolo del deflusso venoso e congestione). Sarles distingue in : – fattori predisponenti: ereditarietà, costituzione – fattori scatenanti: turbe della canalizzazione, periodi della vita sessuale femminile – fattori patogenetici: lassità del tessuto muscolo-legamentoso di sostegno (M. Treitz, M . Parks) , fattori vascolari e neurovegetativi e ipertonicità sfinteriale. Secondo la Teoria di Longo la frammentazione delle fibre elastiche di sostegno sarebbe una condizione necessaria ma non sufficiente alla dislocazione dei pacchetti emorroidali. La evoluzione della patologia emorroidaria sarebbe legata al prolasso della mucosa del terzo inferiore del retto con conseguente kinking dei vasi sottomucosi e ostruzione al deflusso venoso , che determinerebbe congestione venosa sia dei pacchetti emorroidari che del plesso venoso sottocutaneo. Allorché il tessuto emorroidario aumenta eccessivamente di volume, prolassa, si congestiona e sanguina o si trombizza e provoca dolore, allora si parla di malattia emorroidaria. La classificazione più utilizzata delle emorroidi è una classificazione dinamica (che considera cioè l’entità del prolasso) e prevede 4 gradi: I Grado : emorroidi osservabili solo in anoscopia, che protrudono nel lume dello strumento II Grado : emorroidi che, sotto ponzamento, protrudono dal canale anale, ma si riducono spontaneamente al termine dello sforzo III Grado : emorroidi che protrudono sotto ponzamento e che necessitano di manovre manuali per essere ridotte IV Grado : emorroidi permanentemente prolassate, irriducibili. I sintomi accusati sono costituiti da: sanguinamento (81%), fastidio anale (64%), prurito (62%), prolasso (50%), edema (47%), dolore (35%) secrezione (29%). In caso di dolore può esser presente: – la comparsa di una complicanza : la tromboflebite emorroidaria ( isolata peduncolare, o prolasso emorroidario trombizzato, il cosiddetto “strangolamento emorroidario”) – l’associazione con una ragade Non esiste uno stretto rapporto tra sviluppo delle emorroidi e sintomatologia. La diagnosi viene conseguita mediante una visita proctologica, che comprende oltre ad un accurato esame clinico (ispezione, palpazione ed esplorazione rettale) l’esecuzione di una anoscopia e, se possibile, anche una rettoscopia. Ciò per evitare il misconoscimento di patologie associate, come ad esempio una fistola perianale o la presenza di una patologia proliferativa o infiammatoria cronica del retto, che modificherebbero l’indirizzo terapeutico. Nei casi in cui si associno sintomi come stipsi di recente insorgenza, o modificazioni dell’alvo, o disturbi del transito intestinale, in pazienti di età superiore a 45 anni, soprattutto se vi è un’anamnesi familiare positiva per eteroplasia, è opportuno richiedere lo studio del colon mediante esecuzione di una Pancolonscopia . Il trattamento può essere: 1) medico (igienico dietetico e farmacologico) 2) ambulatoriale 3) chirurgico Trattamento medico La base del trattamento medico è costituita dalla regolarizzazione dell’alvo, nei casi in cui questo non sia ottimale. Ciò include un’adeguata idratazione, una dieta ricca scorie (minimo 35 g di fibre/die) e una buona attività fisica. L’assunzione di spezie e di bevande alcoliche, come pure degli insaccati, del cioccolato e della frutta secca è sconsigliabile nelle fasi in cui la malattia emorroidaria si presenti con particolare congestione o segni di flogosi, e , comunque, è da limitare nella misura, peraltro variabile, in cui tali alimenti si rilevino dannosi. Importante è anche il ruolo della igiene locale: è bene effettuare con scrupolo la pulizia della regione anale ed evitare sfregamenti (soprattutto nelle forme prolassate) . Anche l’eccesso di abluzioni quotidiane può risultare nocivo per l’insorgenza, talora, di intolleranza ai detergenti utilizzati. E’ preferibile usare saponi acidi. In caso di riacutizzazione sintomatologica possono risultare utili i semicupi caldi, che riducendo lo spasmo sfinterico, possono alleviare lo spasmo anale associato. Tra i farmaci utilizzati per il trattamento della malattia emorroidaria vanno ricordati: a) farmaci per via generale: come la diosmina micronizzata-esperidina e la vitamina P, che hanno un’azione capillaroprotettiva e un’azione antiedemigena, riducendo altresì il prurito perianale. b) farmaci ad azione locale: sono costituiti da supposte ed unguenti: in genere sono a base di eparina o prodotti ad azione eparinoide, cortisonici ed anestetici locali. I farmaci steroidei, somministrati cronicamente, possono portare ad ipotrofia della cute perianale e favorire l’insorgenza o accentuare un prurito perianale. Alcuni anestetici locali (soprattutto i derivati della cocaina ed il mentolo) possono avere come effetto collaterale una sensibilizzazione allergica. Pertanto se ne consiglia l’uso per brevi periodi, soprattutto nelle manifestazioni flogistiche o trombotiche. Tali prodotti comunque esercitano un’azione di breve durata ed in genere è difficile documentarne la reale efficacia clinica . Inoltre essi possono avere un’azione sui sintomi (sanguinamento, bruciore, prurito), ma non sul prolasso. E’ stata infine proposta nella malattia emorroidaria sintomatica il ricorso all’autodilatazione: ciò può esser utile nei casi in cui, alla visita clinica, sia stato riscontrato un ipertono, o patologia associata come una ragade anale o una stenosi anale. Inoltre può esser indispensabile in quei casi di malattia emorroidaria con ipertono, quale trattamento iniziale prima di effettuare una legatura elastica. Trattamento ambulatoriale Varie sono le metodiche proposte nel tempo per il trattamento ambulatoriale della malattia emorroidaria. Ne ricordiamo le più diffuse: 1) terapia sclerosante 2) fotocoagulazione ad infrarossi 3) legatura elastica 4) crioterapia 5) legatura selettiva, doppler guidata, dei vasi rifornenti i gavoccioli emorroidari La terapia sclerosante, introdotta da Blond e Hoff, consiste nell’iniezione, mediante un anoscopio, di una sostanza sclerosante nella sottomucosa a monte dei gavoccioli emorroidari. Si propone di creare una fibrosi che riduca la vascolarizzazione locale e che fissi la mucosa anale allo sfintere interno, controllando così il sanguinamento e la la tendenza al prolasso. E’ indicata nelle emorroidi di I e II grado, soprattutto nelle forme sanguinanti. Si utilizzano l’olio fenolato (fenolo al 5% in olio di mandorle o oliva) o il cloridrato doppio di chinina e urea al 5%. L’iniezione deve esser eseguita nella sottomucosa: se è troppo superficiale (mucosa) vi è il rischio di necrosi della mucosa ed emorragia, se troppo profonda (muscolare) causa dolore e vi è il rischio di formazione di ascesso. Oltre alle complicanze locali sono state descritte complicanze urologiche e rari casi di sepsi. Va ricordato che la sclerosi non elimina il tessuto emorroidario e che tale trattamento non risulta altrettanto efficace nelle recidive. Infine in uno studio di Mc Rae (1995) le recidive a 1 anno risultano l’80%: inoltre i risultati del trattamento sono sovrapponibili a quelli conseguibili con la sola implementazione di fibre nella dieta. La coagulazione all’infrarosso, proposta da Neiger, utilizza i raggi infrarossi per indurre una coagulazione dei vasi del tessuto emorroidario e la formazione di un’area di sclerosi. Le indicazioni risultano le stesse della terapia sclerosante, di cui si può considerare una variante: presenta il vantaggio di un dosaggio più preciso riguardo alla profondità e all’estensione della sclerosi , come pure di una miglior tollerabilità da parte del paziente. I risultati a distanza sono sovrapponibili a quelli della terapia sclerosante. La legatura elastica è una tecnica che, a differenza delle prime due, prevede oltre al trattamento dei sintomi, la eliminazione del tessuto emorroidario trattato. Originariamente descritta da Blaisdell (1958) e perfezionata e resa popolare da Barron (1963) , consiste nel posizionare mediante l’uso di anoscopio, un anello di gomma alla base di un pacchetto emorroidario o di un prolasso mucoso. Si produce così uno strangolamento che provoca la necrosi ischemica e l’eliminazione del tessuto compreso. E’ fondamentale che la legatura venga effettuata ben sopra la linea dentata, altrimenti causerebbe intenso dolore tale da dover procedere rapidamente alla rimozione dlel’elastico (manovra peraltro tutt’altro che agevole!). E’ indicata nelle emorroidi peduncolabili (I-II grado), nelle forme iniziali di prolasso mucoso e nelle emorroidi recidive dopo trattamento chirurgico. Le complicanze sono costituite da dolore, emorragia, trombosi emorroidaria: descritti rari casi di cellulite pelvica. La percentuale di successo riportata in Letteratura varia dal 69 al 94 % e a lungo termine tra il 72 e il 97% dei pazienti si dichiara soddisfatto; meno del 10% dei pazienti richiede un successivo trattamento chirurgico (Mc rae 1995). La crioterapia, introdotta da Lewis (1972), utilizza il freddo , mediante criosonde a protossido d’azoto (- 90°C) o ad azoto liquido (-190 °C), per ottenere una necrosi del tessuto emorroidario: tale necrosi deriva sia da un danno tissutale diretto che da necrosi ischemica per trombosi intravasale. Dopo un iniziale entusiastico utilizzo, sono stati riferiti in seguito problemi di dolore persistente, profusa secrezione maleodorante, prolungati tempi di guarigione. Segnalate come complicanze dolore, fastidiosa secrezione postoperatoria, emorragia , sepsi, incontinenza e sporadici casi di assoluta gravità (tetano, celluliti). Il problema principale è legato alla impossibilità di controllare la quantità di necrosi indotta. Per tale motivo attualmente il suo utilizzo è stato molto ridimensionato. La legatura delle arterie emorroidarie doppler-guidata (HAL-doppler: hemorrhoidal artery ligation) è stata proposta da Morinaga (1995). Si utilizza un apposito proctoscopio (Moricorn), autoilluminato e munito di dispositivo doppler all’apice che permette il reperimento delle arterie emorroidarie, e la loro legatura selettiva con punto transfisso con filo di sutura riassorbibile. In genere occorrono da 6 a 8 legature. E’ indicata in emorroidi sanguinanti di I-II grado (talora usate anche nel III grado) e nelle recidive dopo trattamento chirurgico. L’intervento viene effettuato senza anestesia o in blanda sedazione in regime ambulatoriale o day-urgery. E’ ben tollerato, non pregiudica ulteriori trattamenti, è efficace nel controllare il sanguinamento. Come complicanze sono state descritte dolore, tenesmo, trombosi emorroidaria esterna, infezioni. Morinaga (1995) ha riportato un miglioramento clinico nel 96% dei casi per quanto concerne il sanguinamento e nel 78% dei casi per quanto concerne invece il prolasso. La terapia chirurgica L’indicazione all’intervento chirurgico scaturisce da un insieme di considerazioni che devono tener conto del grado delle emorroidi, del loro impatto sintomatologico ed in particolare la alterazione della qualità di vita, delle condizioni e dell’età del paziente. Le tecniche chirurgiche sono diverse, ma fondamentalmente si possono raggruppare in 2 gruppi a seconda che prevedano la: – exeresi dei pacchetti emorroidali – o la correzione del prolasso. Negli interventi di exeresi l’obiettivo è quello di eradicare il tessuto emorroidario, legando le arterie che irrorano ciascun pacchetto. Ricordiamo le 2 più diffuse: 1) Emorroidectomia secondo Milligan Morgan (1934) : è l’intervento più diffuso nel mondo. Comporta la resezione dei tre pacchetti emorroidari e della cute sottostante, dissezione accurata dall’aparato sfinterico, con legatura alta dei peduncoli vascolari. Le tre ferite chirurgiche residue vengono lasciate aperte (cosiddetta “emorroidectomia aperta”). Il controllo periodico postoperatorio del paziente fino al termine della cicatrizzazione delle ferite potrà garantire un risultato ottimale e inoltre la precoce individuazione di eventuali complicanze ed il loro tempestivo trattamento (in particolare la stenosi). Il tasso di recidive è stimato intorno al 5%. L’intervento è stato attuato anche con il ricorso a tecnologie differenti per quanto riguarda le modalità di escissione del tessuto emorroidario : ricordiamo in particolare l’uso di elettrobisturi, del laser (sia il CO2 che il Nd:YAG) o del bisturi ad ultrasuoni (Ultracision ) o a radiofrequenza (Ligasure ). 2) l’emorroidectomia sec. Ferguson (1959), molto diffusa negli Stati Uniti. L’intervento viene condotto in modo identico alla Milligan Morgan, ma alla fine le ferite chirurgiche vengono suturate (“emorroidectomia chiusa”) Da ricordare inoltre per completezza: 1) l’emorroidectomia sottomucosa secondo Parks, nella quale i pacchetti emorroidari vengono minuziosamente separati dalla mucosa che li ricopre, che viene preservata. Si tratta di un intervento che richiede molto più tempo e la separazione della mucosa dal tessuto emorroidario sottostante non è agevole, anzi fonte di sanguinamento. 2) l’emorroidectomia circolare sec. Whitehead (1882) con dissezione della mucosa e sottomucosa ed escissione di tutto il tessuto emorroidario, con sutura mucosa prossimale rettale all’anoderma. Tale intervento è stato abbandonato perché gravato da alta percentuale di complicanze (stenosi, sviluppo di ectropion) riferite come “deformità da Whitehead”. Le complicanze dopo emorroidectomia sono costituite da sanguinamento, infezione, trombosi emorroidaria, stenosi anale, formazione di marische, fistole, incontinenza (tra il 0,5 e il 4% sec. Beck e Wexner). Negli interventi di correzione del prolasso l’obiettivo è quello di conservare il tessuto emorroidario, interrompendo le arterie prossimali che irrorano ciascun pacchetto e associando una pessia che riporta nel canale anale il tessuto emorroidario prolassato. Pertanto possono esser eseguiti laddove preoperatoriamente il tessuto emorroidario è completamente riducibile nel canale anale. Le marische non vengono asportate salvo associare tale atto alla prassi principale. Ricordiamo le 2 più diffuse: 1) Prolassectomia muco-emorroidaria con stapler o anopessi o emorroidopessi proposta da Antonio Longo (1998) . Viene attuata mediante una speciale suturatrice circolare, che , introdotta attraverso l’ano, permette la resezione circolare di un cilindro di mucosa e sottomucosa rettale, prossimamente alla sede delle emorroidi, con il duplice intento di correggere il prolasso, riposizionando il tessuto emorroidario nel canale anale (che in tal modo viene preservato) e di ridurre nel contempo l’iperafflusso vascolare. Richiede un accurato controllo della rima anastomotica al fine di evitare sanguinamenti postoperatori. E’ indicata nelle emorroidi sanguinanti (III grado, e da taluno anche nel IV grado), soprattutto se a sviluppo circolare o associate a prolasso mucoso. L’intervento è ben tollerato dai pazienti, in genere è meno doloroso degli interventi di exeresi e non dà luogo a stenosi per il calibro della suturatrice adottata (33 mm). 2) THD (transanal hemorrhoidal dearterialization) associata eventualmente a mucopessi. Si tratta di legature doppler guidate dei rami arteriosi prossimali della arteria emorroidario superiore mediante punti transfissi in materiale riassorbibile posti in 6 punti dell’ano a ore dispari. Se è presente un prolasso viene associata una pessia, cioè con lo stesso filo utilizzato per la legatura si discende verso il gavocciolo emorroidario eseguendo una “plissettatura” della mucosa, per cui alla successiva legatura si ottiene un lifting del tessuto emorroidario nel canale anale. Anche questo intervento è ben tollerato dai pazienti, è poco doloroso rispetto agli interventi di exeresi. I risultati riportati in Letteratura pur con un breve follow-up segnalano un controllo del sanguinamento nel 90% con tasso di recidiva oscillante fra il 10% e il 15%. Le varie tecniche presentate, pur garantendo buoni risultati funzionali, differiscono , oltre che per i presupposti fisiopatologici e gli obiettivi alla base delle singole metodiche, anche per la durata del follow-up in funzione dei risultati a distanza di tempo. Sarà compito del chirurgo sulla base del quadro clinico presentato dal paziente, previa una corretta informazione sulle caratteristiche delle varie metodiche , selezionare l’intervento più adatto, non dimenticando che, in assenza di evidenza clinica di manifesta superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra, i migliori risultati spesso si conseguono con la tecnica con cui si ha maggior dimestichezza.

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