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Glaucoma cos’è: malattia molto grave, come prevenire la cecità

In occasione della settimana mondiale del glaucoma che va dall’11 al 17 marzo promossa dalla IAPB, agenzia internazionale per la prevenzione della cecità in Piazza Martiri della Libertà, venerdì dalle ore 10 alle 17 e sabato  dalle ore 9 alle 13, il personale del reparto di oculistica dell’ospedale di Teramo, guidato dal direttore Dott. Antonello Troiano, utilizzando l’unità oftalmica mobile messa a disposizione dalla IAPB Abruzzo e grazie alla preziosa collaborazione dell’unione italiana ciechi di Teramo, sottoporrà la popolazione allo screening gratuito senza bisogno di impegnativa né di prenotazione, unica iniziativa di questo genere in Abruzzo.

Il glaucoma è la prima causa di cecità irreversibile nel mondo, secondo l’organizzazione mondiale della sanità circa 55 milioni di persone ne sono affette e 25 milioni circa sono quelle che hanno perso la vista del tutto o in parte. La prevalenza del glaucoma è di circa l’1-2% nei soggetti con più di 40 anni ma aumenta al 5% in chi ha più di 70 anni. Si stima che entro il 2020 quasi 80 milioni di persone soffriranno di glaucoma in tutto il mondo. In Italia sono circa un milione le persone malate di glaucoma ma si stima che una su due non sappia di averlo, mentre questo sta silenziosamente rubando loro la vista.

Quando se ne accorgeranno almeno il 40% della loro capacità visiva sarà irrimediabilmente perduta con gravi conseguenze dal punto di vista lavorativo, sociale e familiare. E’ una malattia degenerativa quasi sempre bilaterale che colpisce il nervo ottico, asintomatico nella prima fase, il glaucoma è una malattia che rientra tra quelle che traggono massimo vantaggio dalla prevenzione secondaria e quindi da una diagnosi precoce: questo significa che è necessario individuare la malattia quando ancora non dà sintomi particolari, ossia quando non si sa di esserne affetti. Spesso viene diagnosticato quando ormai il danno al nervo ottico è importante, nella maggior parte dei casi è dovuto a un aumento della pressione interna dell’occhio che, nel tempo, causa danni permanenti alla vista accompagnati da riduzione del campo visivo e alterazioni della papilla ottica, visibile all’esame del fondo oculare.

Ogni glaucomatoso che diventa cieco è un insuccesso:

la cecità, così come l’ipovisione, possono essere evitate attraverso la prevenzione. Se la malattia non è diagnosticata e curata in modo tempestivo il campo visivo si restringe progressivamente sino ad arrivare alla caratteristica visione a cannocchiale (o “tubulare”), ma anche alla cecità assoluta. Gradualmente e inconsciamente, fino a un certo stadio della malattia, si perde la percezione di ciò che avviene alla periferia del campo visivo (non si riesce più a vedere con la cosiddetta “coda dell’occhio”). Rispetto alla diagnosi precoce ella cura di questa patologia è importante sottoporsi con regolarità a controlli oculistici, specialmente in presenza di fattori di rischio quali l’età, precedenti familiari, miopia elevata, terapie protratte con farmaci cortisonici. Una semplice visita oculistica è sufficiente a diagnosticare un glaucoma in fase iniziale o ancora non grave, un momento ideale è rappresentato dall’insorgenza della presbiopia (visione sfocata da vicino), e sarebbe importante approfittarne per una visita oftalmologica completa.
Per informazioni:
Reparto di oculistica 0861.429725-726
Unione italiana dei ciechi e degli ipovedenti 085-2122798

Richiamiamo alcuni concetti d’anatomia. Il bulbo oculare si compone di diverse strutture al suo interno. Procedendo dall’esterno troviamo il guscio fibroso o sclera, che nella sua porzione anteriore si chiama cornea, che è perfettamente trasparente, ed ha la forma di una calotta sferica. Dietro alla cornea abbiamo uno spazio denominato camera anteriore, delimitato posteriormente dall’iride (la parte colorata dell’occhio), che funge da diaframma per la luce che penetra all’interno attraverso la pupilla. Essa varia il suo diametro a seconda dell’intensità della luce ambientale, mantenendo all’interno dell’occhio le migliori condizioni d’illuminazione. Dietro all’iride è posizionato il cristallino, la lente trasparente e biconvessa che converge i raggi luminosi sulla retina. Nella cavità dell’occhio situata dietro al cristallino è contenuta una sostanza trasparente e gelatinosa chiamata vitreo. Tutta la superficie interna dell’occhio è rivestita dalla retina, che è composta da milioni di cellule nervose sensibili alla luce. I prolungamenti di tali cellule, come sottilissimi e microscopici fili, si raggruppano in fasci via via più consistenti fino a formare il nervo ottico. La papilla ottica nel fondo oculare è la parte visibile dell’inizio del nervo ottico. Questo è paragonabile ad un cavo elettrico che, uscendo dalla parte posteriore del bulbo, trasporterà gli impulsi nervosi visivi fino al cervello nella corteccia visiva, dove saranno interpretati e trasformati in immagine cosciente.

Oggi parleremo di glaucoma, una patologia oculare molto importante e grave che se non viene diagnosticata e trattata in tempo porta alla cecità. Secondo l’OMS – Organizzazione mondiale della sanità – è la seconda causa di cecità irreversibile a livello planetario e più di 55 milioni di persone nel mondo ne sono affette; in Italia si stima che colpisca circa un milione di persone, ma la metà di esse non ne sarebbero a conoscenza perché non effettuano controlli visivi costanti.

Il glaucoma è caratterizzato da un aumento della pressione all’interno dell’occhio, e la possibilità di riscontrare il glaucoma sale nei soggetti over 45 anni, soggetti con casi di glaucoma in famiglia, soggetti con la pressione oculare alta (normalmente varia da 8 a 21 millimetri di mercurio, se aumenta troppo, danneggia le fibre del nervo ottico che trasmette le immagini al cervello), soggetti diabetici, miopi elevati, soggetti che usano cortisone o hanno subito traumi oculari.

Negli stadi iniziali il glaucoma non dà sintomi e la visione non ne risente, ma quando il soggetto affetto da glaucoma si accorge di avere un campo visivo ristretto, il nervo ottico è già stato danneggiato in modo irreversibile e la visione periferica è perduta. La diagnosi è quindi complessa e gli esami da svolgere a seconda del quadro clinico sono: tonometria, pachimetria, OCT, HRT e l’esame del campo visivo.

A seconda dell’anamnesi e del quadro clinico, ci sono trattamenti che limitano la progressione del glaucoma tramite la riduzione della pressione oculare, dato che ad oggi non c’è una vera e propria cura. Nel caso in cui le terapie farmacologiche non siano in grado di ridurre i valori della pressione oculare si ricorre al laser.

Oltre a controlli visivi costanti e cadenzati, lo stile di vita sano contribuisce a ridurre il rischio di glaucoma; quindi regolare esercizio fisico, una dieta ricca di vitamine A, C, E, zinco, luteina e cromo e anche mediante la protezione data dalle lenti con filtri che bloccano il passaggio della luce blu.

Che cos’è? Il glaucoma è una malattia degli occhi molto frequente. Si calcola che nel mondo vi siano circa 55 milioni di persone affette dalla patologia. In Italia risultano colpite circa mezzo milione di persone e in genere hanno più di 50 anni. Il glaucoma è una delle cause più frequenti di cecità e ipovisione sia nei Paesi avanzati che in quelli in via di sviluppo. Il glaucoma è una malattia che, se diagnosticata in tempo utile, può essere curata e controllata.

Il glaucoma è una malattia che colpisce il nervo ottico, causando danni permanenti alla vista. Nella maggior parte dei casi è dovuto a un aumento della pressione interna dell’occhio, che causa problemi permanenti alla vista. I danni rilevabili sono: riduzione del campo visivo (la quantità di spazio che l’occhio riesce a inquadrare); alterazioni della papilla ottica (è l’origine del nervo ottico, visibile osservando il “fondo oculare”). Dunque, l’oculista diagnostica un glaucoma quando registra i seguenti tre elementi: 1. aumento della pressione oculare; 2. deficit del campo visivo; 3. alterazioni della papilla.

L’occhio è una sfera di consistenza duro-elastica. La sua tonicità è data dalla quantità di liquido che lo riempie, come per uno pneumatico è data dalla quantità di aria immessa. Il liquido che si trova nella parte anteriore dell’occhio si chiama umore acqueo (mentre gran parte del bulbo è occupata dal corpo vitreo). In condizioni ordinarie la sua produzione e il suo deflusso sono in equilibrio perfetto. È da questo equilibrio che deriva il tono dell’occhio. La pressione oculare normale è compresa tra 10 e 20 mmHg (millimetri di mercurio). Quando c’è un eccesso di produzione di umor acqueo oppure quando c’è un ostacolo al suo deflusso (ed è la condizione più frequente) si ha un aumento della pressione, che danneggia a lungo andare la testa del nervo ottico (papilla ottica).

Esistono numerose forme di glaucoma. Le più frequenti e importanti sono tre: il glaucoma cronico semplice (ad angolo aperto); il glaucoma acuto (ad angolo chiuso); il glaucoma congenito. Il glaucoma cronico è la forma più frequente. È dovuto a una difficoltà dell’umor acqueo a defluire dall’interno verso l’esterno dell’occhio. Ciò causa un aumento della pressione oculare, ma quasi mai in modo troppo elevato. Si può paragonare a un lavandino parzialmente ostruito in cui si verifica un ristagno d’acqua. Colpisce l’adulto dopo i 40-50 anni e ha un’evoluzione molto lenta. Non dà disturbi o sintomi particolari (ovvero è “asintomatico”). Il paziente si rende conto della malattia solo in fase terminale, quando il danno al nervo ottico è avanzatissimo e ormai irreparabile. Il glaucoma acuto, invece, si manifesta in maniera improvvisa e imprevedibile. È dovuto a un’ostruzione totale delle vie di deflusso, come un lavandino che si ottura completamente senza far più passare acqua. In questo caso insorge con un dolore violento, che non dà tregua, associato spesso a nausea e vomito. L’occhio è molto infiammato e la vista fortemente ridotta. Il glaucoma congenito Si può manifestare già alla nascita o nei primi anni di vita. È dovuto ad alterazioni o a malformazioni delle vie di deflusso dell’umor acqueo. La “plasticità” del bulbo oculare fa sì che l’occhio acquisti dimensioni molto grandi (buftalmo = occhio di bue). Pur essendo in assoluto una forma rara, è una delle cause più frequenti di ipovisione e cecità infantile.

La prevenzione del glaucoma si può e si deve fare! Il glaucoma è una malattia che rientra tra le forme che traggono massimo vantaggio dalla prevenzione (secondaria). Prevenzione secondaria significa diagnosi precoce: individuare, cioè, la malattia quando ancora non dà sintomi particolari; il paziente ne è affetto, ma non sa di esserlo. Ogni glaucomatoso che diventa cieco è un insuccesso: la cecità può essere evitata attraverso la prevenzione.

Una semplice visita oculistica è sufficiente a diagnosticare un glaucoma in fase iniziale o ancora non grave. È necessario, pertanto, sottoporsi con regolarità a controlli oculistici.

I tre principali fattori di rischio sono: Tono oculare oltre i limiti normali (superiore a 20 mmHg); l’età: il glaucoma, pur non essendo una malattia esclusiva dell’anziano, aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età. È buona norma che qualsiasi soggetto con più di 40 anni si sottoponga a una visita oculistica. Un momento ideale è rappresentato dall’insorgenza della presbiopia. Più che consultare un ottico, sarebbe importante approfittarne per una visita oftalmologica completa. precedenti familiari: tutti coloro che hanno avuto un familiare affetto da glaucoma devono sottoporsi a frequenti controlli, in quanto il glaucoma presenta forti caratteri di ereditarietà. Il glaucoma come si cura? Una volta diagnosticato il glaucoma, il paziente deve curarsi per tutta la vita, sottoponendosi a frequenti controlli. Esistono varie terapie: terapia medica: quasi sempre topica, cioè consistente nell’instillazione di uno o più colliri, in modo regolare e senza sospensioni; laserterapia; terapia chirurgica. Tutti i trattamenti presentano sia vantaggi che inconvenienti. È compito dell’oftalmologo, quindi, stabilire caso per caso la terapia da eseguire, dopo averne discusso con il paziente.

Il Glaucoma è una malattia progressiva che si manifesta di preferenza a livello della papilla del nervo ottico, ma compare a carico di quasi tutte le altre strutture oculari. Nel processo sono interessati gli assoni e le strutture gliali della papilla e del tratto ottico retrobulbare; all’esame del fondo oculare la papilla può presentare una escavazione più o meno marcata. I disturbi funzionali precoci sono diagnosticabili solo mediante la perimetria (scotomi paracentrali arciformi); in una fase più avanzata si ha diminuzione dell’acuità visiva. Tali disfunzioni, assieme alle alterazioni riconoscibili morfologicamente, costituiscono il “ danno da glaucoma “. Alcune delle definizioni seguenti sono state tratte dalle linee guida per il glaucoma prodotte dall’European Glaucoma Society (EGS) con lo scopo di migliorare la comprensione di questa malattia, oltre che fornire un approccio razionale alla diagnosi ed al trattamento del glaucoma. A queste definizioni sono state aggiunte alcune note esplicative sulla scelta della terapia e sulla prescrivibilità dei colliri antiglaucoma, con l’obiettivo specifico di promuovere una maggiore appropriatezza nell’impiego e nella prescrizione di questi farmaci. Principi Generali per il trattamento del Glaucoma Lo scopo del trattamento del glaucoma è quello di mantenere la qualità della vita del paziente ad un costo adeguato. Il costo del trattamento richiede un’attenta valutazione sia in termini di inconvenienti e di effetti collaterali sia di implicazioni economiche per l’individuo e la società ( rapporto costo-beneficio). La qualità della vita è strettamente legata alla funzione visiva. Per preservare la funzione visiva, la terapia oggi disponibile consiste nell’abbassare la pressione intraoculare. Sono recentemente emersi altri concetti terapeutici che potrebbero dimostrarsi rivoluzionari in futuro. Il flusso ematico della papilla è un importante parametro da considerare quando valutiamo gli effetti diretti ed indiretti di qualsiasi trattamento antiglaucoma. Non è stata ancora dimostrata l’esistenza di farmaci capaci di aumentare selettivamente la circolazione sanguigna quando usati in terapia. In alcuni pazienti l’ipotensione arteriosa, sia indotta da farmaci sia spontanea, è un fattore che può essere rilevante e deve essere discusso con l’internista. Il termine neuroprotezione fa riferimento al concetto di protezione delle cellule ganglionari da una morte precoce, scatenata da endo o esotossine oppure dall’ischemia. Diversi studi sperimentali dimostrano le potenzialità di vari composti per questo tipo di trattamento in modelli animali o in vitro. Queste ricerche non sono ancora applicabili all’uomo. Per una percentuale elevata di pazienti affetti da glaucoma progressivo la diagnosi avviene in fase tardiva. Scoprire i casi che rischiano una perdita funzionalmente significativa è di gran lunga preferibile al trattamento del tono statisticamente elevato.

La qualità della vita La qualità della vita è lo scopo della terapia più arduo da quantificare, ma il più importante. I soggetti a cui è stato diagnosticato un glaucoma possono perdere qualità di vita per svariate ragioni: a. Diagnosi di Glaucoma.( La diagnosi di una malattia cronica e che può rendere disabili genera timori ed ansietà nei pazienti e nei loro familiari ) b. Perdita funzionale dovuta alla malattia c. Ridotta compliance d. Effetti collaterali del trattamento e. Costo del trattamento L’approccio con i pazienti deve comprendere domande sul loro stato di salute attuale, impressioni sul decorso della malattia e sulle difficoltà che comporta nelle attività quotidiane. Quando la malattia non sembra poter interferire con la qualità della vita presente e futura, l’interruzione della terapia è una delle alternative che possono essere discusse con il paziente. Scelta della Terapia Nella scelta della terapia è importante capire non solo lo scopo specifico, ma anche la modalità di funzionamento, gli effetti collaterali e le controindicazioni di ogni singolo farmaco. Esistono molti farmaci antiglaucomatosi validi. La scelta della terapia deve tenere conto della qualità di vita, dei costi e della collaborazione ottenibile dal paziente. Il trattamento di scelta inizia con un betabloccante per uso topico.

Il TIMOLOLO rappresenta, allo stato attuale, l’agente di prima scelta. Poiché alla somministrazione topica può seguire un assorbimento sistemico, i colliri che contengono un betabloccante sono controindicati in pazienti affetti da bradicardia, blocco atrioventricolare o scompenso cardiaco manifesto. Anche i beta-bloccanti apparentemente cardioselettivi, non devono essere utilizzati nei pazienti affetti da asma o con un’anamnesi di malattia respiratoria ostruttiva. L’impiego in monoterapia – come terapia di prima scelta – di colliri antiglaucoma appartenenti ad altri gruppi terapeutici, come: ‰ Inibitori topici dell’anidrasi carbonica: [Dorzolamide (TRUSOPT); Brinzolamide (AZOPT) ] ‰ Agenti simpaticomimetici: [Diprivefrina (PROPINE); Apraclonidin (IOPIDINE); Clonidina (ISOGLAUCON); Brimonidina (ALPHAGAN)] ‰ Analoghi delle prostaglandine: [Latanoprost (XALATAN); Bimatoprost (LUNIGAN); Travoprost (TRAVATAN)] è indicato solo nei pazienti in cui i beta bloccanti non possono essere utilizzati.

 Solo raramente i pazienti vengono mantenuti in terapia con inibitori dell’anidrasi carbonica per via orale, a causa degli effetti sistemici dannosi. Quando il beta-bloccante da solo non consente di raggiungere un’adeguata pressione intraoculare, può essere aggiunta una terapia addizionale usando colliri appartenenti ad altri gruppi terapeutici già citati per la monoterapia. Un approccio al trattamento medico meglio tollerato inizia con un beta-bloccante – timololo come agente di prima scelta – e, se la risposta ottenuta non è ottimale, una aggiunta ragionevole è rappresentata dalla dorzolamide; gli analoghi delle prostaglandine e la brimonidina, sono colliri di più recente introduzione e per questo meno sperimentati, con un profilo di sicurezza meno definito.

In generale, se sono necessari più di due farmaci topici per il controllo del tono, possono essere prese in considerazione altre forme di terapia quali la trabeculoplastica laser o l’intervento filtrante. Associazione di Farmaci I colliri antiglaucoma possono essere associati fra loro, così come essere aggiunti a trattamenti laser o chirurgici. Bisogna però ricordare che non tutte le associazioni sono state valutate adeguatamente durante il trattamento del glaucoma (ad esempio le associazioni della dorzolamide con farmaci miotici e con agonisti adrenergici) e l’impiego di queste associazioni può esporre il paziente a un maggior rischio di interazioni e di eventi avversi.

L’uso di più di due farmaci in combinazione non è raccomandato nella maggior parte dei pazienti. Il farmaco aggiuntivo dovrebbe essere prescritto solo se utile per ottenere l’obiettivo pressorio prefissato. I farmaci dotati dello stesso meccanismo d’azione non dovrebbero essere usati in associazione ( per esempio non associare due differenti beta-bloccanti o inibitori dell’anidrasi carbonica per os e topici). E’ necessario valutare sempre le possibili interazioni con gli altri farmaci di cui fa uso il paziente, compresi i colliri acquistabili senza prescrizione medica. L’effetto dell’associazione di farmaci è misurato solo in termini di riduzione del tono.

Non è noto se l’associazione di farmaci diversi che producono livelli di tono simili sia preferibile in termini di mantenimento della funzione e dell’aspetto della papilla. Se il trattamento di prima scelta non ha alcun effetto o sopraggiunge una tachifilassi, è preferibile considerare di cambiare farmaco iniziale piuttosto che aggiungerne uno ulteriore. Quando sono valide, le preparazioni di farmaci combinati sono generalmente preferibili a due instillazioni degli stessi agenti; questo infatti migliora la collaborazione del paziente ed influenza positivamente la qualità della vita. Tuttavia, oltre ad essere più costose, le associazioni precostituite, possono presentare problemi nella gestione dei dosaggi e dei tempi di somministrazione ad esempio in caso di variazioni di dosaggio dei singoli componenti; inoltre in casi di sensibilizzazione e/o intolleranza ad uno dei componenti della specialità medicinale, tali associazioni non consentono di attribuire l’effetto indesiderato a uno dei due principi attivi contenuti nella stessa specialità. Un aumento del dosaggio al di sopra di quanto raccomandato non offre un migliore abbassamento del tono, ma causa solo maggiori effetti collaterali.

Prescrivibilità di alcuni colliri Antiglaucoma in regime di SSN: La prescrizione di alcuni preparati antiglaucoma possono essere prescritti in classe A solo su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie e per le indicazioni previste dalla nota AIFA 78, cioè limitatamente: a) In monoterapia: nel trattamento del Glaucoma in pazienti per i quali i beta-bloccanti sono inefficaci o controindicati; b) In associazione: nei pazienti per i quali la monoterapia risulti terapeuticamente insufficiente Il trattamento a base di beta-bloccanti va considerato di prima scelta, seguito, ove necessario, dalla monoterapia con uno dei principi attivi elencati e/o dalla terapia associata. Se il farmaco viene prescritto quando non sussistono queste specifiche indicazioni, non è ammessa la sua rimborsabilità a carico del SSN e l’onere è a totale carico del paziente. I principi attivi e i rispettivi nomi commerciali dei colliri soggetti alla nota Aifa 78 sono i seguenti:

 

 

Le linee guida internazionali raccomandano ai pazienti affetti da glaucoma di sottoporsi a controlli nel tempo allo scopo di valutare l’eventuale progressione della malattia e l’efficacia delle terapie in atto. La valutazione del paziente glaucomatoso si effettua attraverso i seguenti esami: ‰ Misurazione dell’acuità visiva; ‰ Biomicroscopia alla lampada a fessura; ‰ Misurazione della pressione intraoculare; ‰ Valutazione della papilla ottica; ‰ Valutazione del campo visivo. Nel corso del follow up non è necessario ripetere la valutazione del nervo ottico ed il campo visivo ad ogni visita; la frequenza di tali controlli è determinata dai valori pressori e dalla progressione del danno glaucomatoso. In base a tali parametri le linne guida indicano gli intervalli di tempo raccomandati per il follow up:

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