Home / Salute / Leucemia, dalla prima diagnosi si possono scoprire le ricadute

Leucemia, dalla prima diagnosi si possono scoprire le ricadute

Si torna a parlare di leucemia e questa volta la novità arriva direttamente da un gruppo di ricercatori del centro di ricerca Matilde Tettamanti della clinica pediatrica dell’università Milano-bicocca ospedale San Gerardo di Monza in collaborazione con università americana di Stanford i quali avrebbero cercato di intercettare le cellule più cattive sin da subito ovvero quelle nella leucemia linfoblastica acuta responsabili delle ricadute con la sola intenzione di distruggerle fin dall’inizio con dei trattamenti molto aggressivi. A parlare è stata Iolanda Sarno primo autore insieme a Zinaida Good le quali hanno pubblicato un lavoro su Natur medicina ed hanno spiegato che nel loro studio hanno confrontato le cellule leucemiche della leucemia linfoblastica acuta di tipo B con la loro controparte sana individuando i profili di entrambe. ” Poi abbiamo analizzato questi profili mettendoli a confronto con quelli di pazienti ricaduti e non ricaduti. Abbiamo così scoperto quali sono le caratteristiche delle cellule leucemiche che più facilmente le rendono capaci di far riemergere la malattia, nonostante i trattamenti”, è questo quanto aggiunto ancora dalle due autrici dello studio.

Per poter fare ciò i ricercatori hanno utilizzato una tecnologia innovativa che avrebbe permesso di analizzare decine di parametri biologici e funzionali di ogni singola cellula e anche quello che è stato chiamato machine Learning ovvero di apprendimento automatico per un confronto tra cellule. Fino ad oggi per cercare di stabilire se un paziente fosse a rischio di recidiva, bisognava aspettare la risposta alle terapie iniziali e monitorare anche il livello molecolare Ovvero quella che viene chiamata malattia residua minima che rappresenta la quota residua di cellule maligne non distrutte dai trattamenti utilizzati.

Adesso il team di ricercatori pare abbia osservato e alcune particolari caratteristiche funzionali delle cellule tumorali associate alla ricaduta della malattia che sono già presenti al momento della diagnosi e servendosi della citometria di massa hanno quantificato e analizzato decine di parametri biologici e funzionali nella singola cellula e sono riusciti ad identificare un preciso comportamento cellulare che pare possa guidare la ricaduta. Questo potrebbe in qualche modo fornire degli indirizzi piuttosto buoni per poter trovare dei nuovi farmaci che possono colpire le cellule tumorali più letali.

“Le cellule leucemiche di B-LLA (leucemia linfoblastica acuta) alla diagnosi sono state confrontate con la loro controparte sana mediante un programma bioinformatico al fine di individuare i profili più caratteristici delle cellule leucemiche. I profili ottenuti sono poi stati confrontanti nei pazienti ricaduti rispetto a quelli in remissione (non ricaduti), ed utilizzando un approccio di “machine learning” sono state identificate le caratteristiche funzionali predittive della ricaduta”, spiega Sarno. “Abbiamo davvero bisogno di personalizzare il trattamento per i pazienti affetti da leucemia meglio di quanto facciamo ora”, ha spiegato Good. “Questo studio migliora la nostra capacità di stratificare i pazienti e di non trattare tutti allo stesso modo“.

Le leucemie sono un gruppo di patologie caratterizzate da una proliferazione anormale dei leucociti. Talvolta sono confuse con le anemie, perché l’anemia è spesso uno dei sintomi delle leucemie, ma di fatto si tratta di malattie tumorali che colpiscono il sangue o il tessuto emopoietico del midollo osseo. Le leucemie si possono distinguere sulla base della rapidità del decorso, (leucemie acute e leucemie croniche) oppure sul tipo di cellule colpite: secondo questo criterio, si distinguono leucemie linfocitiche e leucemie mielogene. Diversi tipi di leucemie possono colpire preferenzialmente pazienti di specifiche età; per esempio, la leucemia linfoblastica acuta colpisce soprattutto i bambini. Le leucemie hanno spesso sintomi aspecifici Tra i sintomi più frequenti delle leucemie vi sono problemi nella coagulazione del sangue, a causa del ridotto numero di piastrine, compromissione più o meno grave del sistema immunitario con pericoli di insorgenza delle cosiddette «infezioni opportunistiche» e anemia derivante dalla carenza di eritrociti. Sebbene i sintomi non siano specifici, di solito un esame del sangue è in grado di individuare con precisione la leucemia e, sulla base delle anomalie presenti, anche di distinguerne il tipo. Come per tutte le malattie tumorali, anche per le leucemie non è possibile individuare una singola causa. È noto che esiste una componente genetica, ma l’esposizione a particolari agenti ambientali può aumentare considerevolmente il fattore di rischio. Tra questi agenti vi sono le radiazioni ionizzanti, alcuni tipi di virus e diverse sostanze chimiche, tra le quali il benzene, un inquinante spesso presente nell’aria delle città. La maggior parte delle forme di leucemia vengono curate con la chemioterapia, anche se in alcuni casi si può fare ricorso alla radioterapia. In alcuni tipi di leucemia è possibile ricorrere al trapianto di midollo osseo proveniente da un donatore compatibile. Cellule leucemiche Le leucemie sono malattie tumorali causate dalla proliferazione incontrollata di globuli bianchi. Queste cellule hanno la tipica morfologia delle cellule cancerose: i nuclei (in giallo) sono ingrossati e lobati, la membrana cellulare è ricoperta di estroflessioni e il citoplasma (in rosa) contiene molti mitocondri (puntini neri).

La terapia genica rappresenta una metodologia di medicina molecolare che consiste nell‟inserimento di materiale genico in cellule dell‟organismo allo scopo di correggere difetti genetici e curare patologie di diversa natura. Questo approccio terapeutico, nato ormai da tre decenni, ha incontrato innumerevoli difficoltà e, nonostante le aspettative che in essa sono state riposte, la terapia genica non ha ancora espresso appieno tutte le sue potenzialità. Tuttavia molti progressi sono stati fatti e risultati positivi sono stati raggiunti. Obiettivo di questo Project Work è raccogliere informazioni sull‟applicabilità e sulle potenzialità delle tecniche di terapia genica. A tale scopo, abbiamo innanzitutto deciso di ripercorrere la storia di questo approccio terapeutico dalla sua nascita fino ai giorni nostri, valutandone sia i limiti tecnici, economici, regolatori e sociali sia i suoi potenziali vantaggi. Per avvalorare quanto riportato in questo lavoro, abbiamo poi ascoltato i punti di vista dei principali stakeholders coinvolti in questa metodologia: i ricercatori, impegnati nella progettazione della strategia molecolare; i clinici, coinvolti sia nell‟attuazione dei protocolli di sperimentazione clinica che nel supporto dei pazienti durante tutto il percorso terapeutico; le associazioni di pazienti, attive nel sostenere questi ultimi e le loro famiglie; le grandi multinazionali e le aziende biotecnologiche più piccole, deputate al sovvenzionamento della ricerca di base e clinica. Abbiamo, infine, sondato l‟opinione pubblica riguardo la terapia genica e verificato come i mezzi di comunicazione ed il tipo di istruzione dei singoli influenzino la conoscenza di questo approccio.

La terapia genica Con il termine “terapia genica” si intendono quegli interventi medici che si basano sull‟inserimento di materiale genetico all‟interno di cellule vitali allo scopo di prevenire, curare o diagnosticare situazioni patologiche nell’uomo. La terapia genica è una forma di medicina molecolare che inizia a svilupparsi a partire dagli anni „80, in seguito all‟incremento delle conoscenze e delle nuove tecnologie di biologia molecolare e ingegneria genetica. Due principali metodi possono essere utilizzati per il trasferimento di geni: ex vivo e in vivo. Nel trasferimento ex vivo si trasferiscono geni clonati in cellule in coltura. Normalmente si usano cellule autologhe, ovvero dello stesso individuo, per evitare che esse vengano rigettate dal sistema immunitario del paziente trattato. In particolare le cellule vengono espiantate, selezionate per l‟espressione del gene inserito, amplificate ed infine reintrodotte nel paziente. Questo metodo è applicabile ai soli tessuti che possono essere prelevati dal corpo, modificati geneticamente e reintrodotti nel paziente, dove attecchiscono e sopravvivono per un lungo periodo di tempo, come ad esempio le cellule del sistema ematopoietico e della pelle. Tale procedura è sicuramente lunga e costosa ma permette di selezionare ed amplificare le cellule d’interesse e gode di una elevata efficienza. La terapia genica in vivo viene attuata in tutti quei casi in cui le cellule non possono essere messe in coltura o prelevate e reimpiantate, come quelle del cervello o del cuore e della maggior parte degli organi interni. Inoltre, rappresenta un modello terapeutico con elevata compliance e più economico del precedente ma, attualmente, di più difficile applicazione. In questo caso il gene d’interesse viene inserito nell’organismo, tramite un opportuno vettore, direttamente per via locale o sistemica. La parte fondamentale della terapia genica è rappresentata dalla metodica adottata per effettuare il trasferimento del gene terapeutico all‟interno della cellula bersaglio. I sistemi utilizzati per realizzare questo processo sono distinti in virali e non virali. Q uesti ultimi sono formati da nanoparticelle cariche positivamente che formano interazioni elettrostatiche con il DNA carico negativamente. Il trasferimento virale si basa sull‟utilizzo di opportuni vettori virali che hanno la capacità di infettare le cellule e inserire il proprio DNA all‟interno del loro genoma; rispetto ai sistemi non virali, quindi, hanno un‟efficienza nettamente maggiore. I vettori virali da utilizzare devono possedere alcune caratteristiche: essere difettivi della capacità di replicazione; essere incapaci di attivare il sistema immunitario del paziente trattato; essere grandi a sufficienza per contenere il gene terapeutico. Quelli attualmente studiati sono retrovirus, lentivirus, adenovirus, herpesvirus e adenoassociati.

La terapia genica trova applicazione in diversi tipi di patologie: le malattie ereditarie, dovute a deficienze genetiche di un singolo prodotto genico o all‟errata espressione di un gene, come l‟Immuno Deficienza Severa. Combinata associata a deficienza di Adenosina Deaminasi (ADA-SCID) e l‟Amaurosi Congenita di Leber (LCA); malattie cardiovascolari; malattie infettive, causate dall‟infezione di un singolo agente patogeno sia batterico che virale, come ad esempio l‟AIDS; malattie del sistema immunitario, che comprendono le infiammazioni e le malattie autoimmuni; malattie neurodegenerative, come Morbo di Alzheimer e Morbo di Parkinson; i tumori, causati da un‟alterazione della divisione e della proliferazione cellulare a seguito dell‟attivazione di un oncogene o dell‟inattivazione di un oncosoppressore.

Fino al 2008, solo due terapie geniche hanno effettivamente raggiunto il mercato. Il primo di questi è stato Gendicine, sviluppato da SiBiono GeneTech, lanciato in Cina nel 2004, dopo 14 anni di sviluppo, per il trattamento del carcinoma squamoso della testa e del collo. Gendicine consiste nel gene onco-soppressore p53 inserito all‟interno di un vettore adenovirale. Uno studio di fase III, eseguito su 120 pazienti terminali affetti da carcinoma squamoso della testa e del collo, mostra un aumento dell‟efficacia di oltre tre volte in seguito a trattamento con Gendicine associato a chemioterapia e radioterapia. Inoltre, i pazienti non terminali non presentano recidive per i successivi tre anni di follow up. Il secondo caso di lancio sul mercato di una terapia genica avviene nel 2007, quando Rexin-G, sviluppato da Biotecnologie Epeius, è stato lanciato nelle Filippine per un ampio spettro di tumori metastatici intrattabili. Analogamente a Gendicine, Rexin-G è stato progettato per legarsi alle cellule cancerose in cui determina l‟espressione di un gene oncosoppressore. Nel caso di Rexin-G questo risultato si ottiene utilizzando il gene della ciclina-G1 inserito in un vettore retrovirale. Un vantaggio di questo farmaco è che non deve essere iniettato nelle cellule tumorali ma può essere somministrato per via endovenosa. Vista la sua efficacia, è stato classificato come farmaco orfano ed è disponibile per uso compassionevole in Giappone dal 2007. Anche l‟Italia risulta essere un Paese molto impegnato nel campo della terapia genica. Nell‟ultimo decennio, sono state avviate diverse sperimentazioni, alcune delle quali tuttora in corso. Questo excursus storico dimostra che la terapia genica sta muovendo i suoi primi passi con una velocità impensabile fino a pochi anni fa; tuttavia, numerose difficoltà dovranno essere ancora superate.

Cos’è una sperimentazione clinica? Uno studio clinico (o comunemente detto trial clinico) è un tipo di ricerca condotto per raccogliere dati sulla sicurezza e sulla efficacia di farmaci sperimentali o di nuovi dispositivi medici. Lo sviluppo di un nuovo farmaco nell‟uomo viene condotto secondo una metodologia codificata internazionalmente, in accordo alla normativa regolatoria nazionale ed europea. Secondo tale metodologia, uno studio clinico si articola in quattro fasi: studi di fase I – primo studio condotto nell‟uomo, solitamente in volontari sani o, nel caso di alcuni farmaci, su pazienti senza alternativa terapeutica. Definisce la tollerabilità del nuovo farmaco, allo scopo di identificarne il dosaggio e di studiarne la farmacocinetica (cioè lo studio degli effetti che i processi dell‟organismo, quali assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione, hanno sul farmaco) e la farmacodinamica (cioè lo studio degli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci sull‟organismo ed il loro meccanismo d‟azione); studi di fase II – sono studi condotti in un numero limitato di pazienti, con lo scopo di valutare l‟attività terapeutica del nuovo principio attivo sulla patologia considerata, definirne la posologia e ottenerne una prima verifica di tollerabilità e sicurezza nel paziente; studi di fase III – sono condotti in un numero elevato di pazienti, con l‟obiettivo di confermare le informazioni sull’efficacia e sicurezza ottenute negli studi di fase II; inoltre, in questa fase, si ottengono informazioni sulle eventuali interazioni con altri farmaci ed alimenti e sull‟insorgenza di eventi avversi; studi di fase IV – sono studi condotti dopo l‟immissione in commercio del farmaco. Questi studi consentono di confermare la validità del farmaco nella sua reale applicazione nella pratica clinica quotidiana e di confrontarne il rapporto rischio/beneficio rispetto agli altri farmaci utilizzati nella patologia in questione. Per garantire che i diritti dei pazienti siano salvaguardati e, soprattutto, che i pazienti non incorrano in alcun tipo di rischio, prima di attuare qualsiasi sperimentazione clinica, ogni protocollo sperimentale viene accuratamente valutato dalle autorità competenti composte sia da personale medico che non medico (avvocati, rappresentanti dei diritti dei malati, religiosi, laici, psicologi, infermieri, ecc.). E‟ indispensabile che ogni paziente, prima di partecipare ad uno studio clinico, firmi il Consenso Informato, documento che contiene tutte le informazioni riguardanti il farmaco sperimentale, le modalità in cui sarà condotta la sperimentazione e i diritti dei pazienti stessi. Anche nel caso della terapia genica, le fasi della sperimentazione clinica sono le medesime.

Quadro normativo Lo sviluppo delle biotecnologie e l‟avvento delle prime applicazioni cliniche di trattamenti che implicano modificazioni deliberate di materiale genetico umano ha posto il problema di adattare le procedure che regolano l‟utilizzo di sostanze farmacologicamente attive sull‟uomo, alle specificità dei prodotti utilizzati per tali trattamenti, usualmente definiti come “terapia genica”. Infatti, anche se la definizione di medicinale, da tempo adottata dall‟Unione Europea e valida per tutti i paesi che ne fanno parte, comprende certamente anche i prodotti per terapia genica, è anche vero che le disposizioni regolatorie valide per la maggior parte degli agenti terapeutici sono state nella maggior parte dei paesi europei ritenute inadeguate rispetto all‟esigenza, ad esempio, di privilegiare gli aspetti relativi alla sicurezza e quelli etici e di garanzia per i soggetti coinvolti nelle sperimentazioni e nei trattamenti. Si spiega perciò lo sforzo di adeguamento normativo che, dopo gli Stati Uniti, ha interessato e sta ancora interessando anche i più importanti paesi europei, che stanno operando un progressivo adeguamento alle nuove norme che vengono emanate a livello europeo. Ci troviamo, quindi, di fronte ad una normativa complessa ed in continua trasformazione, per il coesistere di norme generali europee e di disposizioni nazionali specifiche e spesso transitorie.

Iter autorizzativo L‟Autorità Competente per lo svolgimento di sperimentazioni cliniche di terapia genica in Italia è l‟Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), che fa parte del Ministero della Salute. Per ottenere l‟autorizzazione per uno studio clinico è necessario avere l‟approvazione di un Comitato Etico Locale per gli aspetti etici e scientifici ed un riesame amministrativo. L‟autorizzazione amministrativa è rilasciata dal direttore dell‟Istituto Superiore di Sanità (ISS) per gli studi di fase I, dall‟AIFA per la terapia genica e dal Direttore Generale della ASL per tutti gli altri studi clinici. L‟ISS è responsabile per la valutazione scientifica delle richieste per la terapia genica e cellulare. Per quanto riguarda l‟autorizzazione alla produzione di medicinali ad uso umano è necessario inviare all‟Ufficio Autorizzazioni Officine – AIFA un modello di domanda di attivazione per una Cell Factory, ovvero un sito produttivo di medicinali per terapie avanzate. Inoltre verrà richiesta dall‟AIFA una serie di documenti prima dell‟ispezione: una relazione tecnica aggiornata sull‟Officina, ai sensi del D.M. 18/03/1996; la lista dei medicinali fabbricati nell‟Officina, con l‟indicazione degli estremi delle autorizzazioni; la lista dei reclami ricevuti negli ultimi due anni con schema riassuntivo delle tipologie e dell‟esito; la descrizione dei sistemi informatici con impatto Good Manifacturing Practice (GMP) utilizzati in Officina e relativo piano di convalida.

L‟utilizzo di prodotti per terapia genica è regolamentato da normative nazionali ed internazionali, che riguardano la produzione, la sperimentazione e la registrazione dei medicinali. Normativa Nazionale L‟Italia ha regolamentato l‟utilizzo, la produzione e la sperimentazione clinica di farmaci di terapia genica con le seguenti normative: Decreto 18 Maggio 2010: attuazione della direttiva 2009/120/CE della Commissione del 14 settembre 2009 che modifica la direttiva 2001/83/CE del Parlamento europeo e del consiglio per quanto riguarda i medicinali per terapia avanzata. Il presente decreto sostituisce l’allegato I, parte IV, della direttiva 2001/83/CE; contiene inoltre la definizione di medicinale di terapia genica, indicazioni sui requisiti tecnico-scientifici, specifici per i medicinali di terapie avanzate e relativi ai moduli 3, 4, 5 del dossier di registrazione. Il Decreto Legislativo 24 Aprile 2006 n.219 del Codice Comunitario sui Medicinali per uso umano: costituisce l‟attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica), nonché della direttiva 2003/94/CE e regola tutto il ciclo di vita dei prodotti farmaceutici dalla produzione alla commercializzazione, ad eccezione della sperimentazione clinica. La parte IV dell‟allegato 1 del suddetto D.Lgs è dedicata specificamente ai medicinali per terapie avanzate. Decreto 2 marzo 2004: istituzione di una banca dati per il monitoraggio della terapia genica e la terapia cellulare somatica. Il suddetto decreto, costituito da 9 articoli, riguarda l‟istituzione presso l‟Istituto Superiore di Sanità di una banca dati per il monitoraggio dei pazienti sottoposti a sperimentazione clinica con preparazioni per terapia genica e cellulare somatica. Il decreto tratta anche la descrizione del tipo di dati che devono essere contenuti nella banca nonché la tempistica di aggiornamento dei dati stessi. Nel decreto viene specificato anche l’obbligo da parte delle istituzioni di ricerca clinica di comunicare tutti i dati relativi ai pazienti pregressi, a qualunque titolo trattati con prodotti per terapia genica e cellulare somatica, nonché di comunicare la comparsa di reazioni ed eventi avversi. Decreto legislativo 24 giugno 2003, n. 211: con tale decreto è stata attuata la direttiva 2001/20/CE relativa all‟applicazione della buona pratica clinica nell‟esecuzione delle sperimentazioni cliniche di medicinali per uso clinico. Decreto 26 Aprile 2002: riguarda l‟accertamento della composizione e innocuità dei farmaci di nuova istituzione prima della sperimentazione clinica sull‟uomo. Questo decreto elenca la documentazione necessaria per la richiesta dell‟autorizzazione ad una sperimentazione di fase I.

Loading...