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Portogruaro shock, perde molto sangue dal naso: medici trovano un parassita sconosciuto

A Portogruaro è stato effettuato un intervento ad una donna proveniente dal Bangladesh a dir poco strano. La paziente da qualche tempo aveva del sangue che gli scendeva dal naso copiosamente, per questo motivo si è recata immediatamente in ospedale per cercare di capire che quale potesse essere la causa. Il Medico Alessandro Abramo primario di otorinolaringoiatra dell’ospedale di Portogruaro in provincia di Venezia, pare abbia affermato che a causare questa epistassi alla signora era stato un parassita che è piuttosto sconosciuto nel nostro paese e anche in Europa ma molto diffuso invece nell’Asia meridionale. Sarebbe stato rimosso così questo parassita sconosciuto presso l’ospedale di Portogruaro ed a riferirlo è stato il primario di otorino laringoiatra il Dottor Alessandro Abramo dopo aver eseguito un intervento chirurgico che ha portato alla luce una forma di parassitosi fungina praticamente sconosciuta nel in Europa, ma come già abbiamo visto, molto frequente nel sud est asiatico.

La donna presentava una grave ostruzione respiratoria nonché sanguinamento nasale e difficoltà anche nella deglutizione e così la visita endoscopica ha rivelato una neoformazione sanguinante che andava a riempire completamente la fossa nasale e scendeva dietro il palato arrivando quasi alla laringe della donna. Soltanto dopo essere stata sottoposta ad una visita endoscopica i medici hanno rilevato una neoformazione sanguinante che riempiva completamente la fossa nasale della donna e scendeva dietro al palato arrivando anche fino alla laringe della donna. Una volta poi effettuati tutti gli accertamenti con la TAC e con la risonanza magnetica il dottore e il proprio staff pare abbiano rilevato che la rimozione della malformazione sarebbe stata piuttosto pericolosa per via di un grosso rischio di sanguinamento.

Per poter evitare questa eventualità, la donna è stata dunque trasferita nella neuroradiologia all’ospedale dell’Angelo dove attraverso un microcatetere sono stati chiusi i vasi sanguigni che pare alimenti questa neoformazione e al rientro dall’ospedale il dottore coadiuvato dal dottore Andrea Zani, attraverso un approccio endoscopico nasale, pare abbia asportato la neoformazione fino a spingerla nella faringe estraendola per intero dalla bocca. Questo intervento è stato eseguito anche alla presenza del primario della chirurgia vascolare Antonio Zanon il quale era pronto ad intervenire nel caso si potesse presentare qualche emorragia.

L’intervento è andato davvero molto bene e la sorpresa più grande è stata quando dall’ anatomia patologica è stata emessa una diagnosi piuttosto difficile ovvero non si trattava come all’inizio supposto di un tumore di origine vascolare bensì di una malformazione e più nello specifico del rinosporidiosi. Rinosporidiosi altro non è che una rara patologia granulomatosa cronica che connotata dalla presenza di neoformazioni nella membrana mucosa. Infatti questa colpisce la mucosa del naso del palato, della faringe e della congiuntiva.

La Malattia Granulomatosa Cronica (CGD) è una rara sindrome da immunodeficienza su base ereditaria, trasmessa con meccanismo recessivo legato al cromosoma X, o con meccanismo autosomico recessivo1 . La sua incidenza nella popolazione è di circa 1 nuovo caso ogni 250-500.000 nati2 e non sembra vi sia alcuna predilezione etnica. Poiché il numero dei casi diagnosticati è inferiore rispetto al numero atteso nella popolazione generale, è probabile che un discreto numero di pazienti non venga diagnosticato.

Va sottolineato, peraltro, come il quadro di esordio sia spesso aspecifico e non sia predittivo del grado di gravità della malattia conclamata. Ciò contribuisce, in parte, al ritardo nella diagnosi, che di conseguenza può determinare interventi terapeutici tardivi. La malattia è caratterizzata dall’incapacità dei fagociti (neutrofili, eosinofili, monociti e macrofagi) di generare i radicali dell’ossigeno che permettono l’uccisione dei germi che segue la fagocitosi. Il quadro clinico è pertanto caratterizzato dalla presenza di numerose infezioni piogeniche o micotiche e dal caratteristico aspetto granulomatoso delle lesioni infiammatorie nei preparati istologici, che ha dato il nome alla malattia. Tali granulomi sono costituiti da cellule giganti e macrofagi ripieni di lipidi e, frequentemente, determinano ostruzioni meccaniche del tratto gastrointestinale e urinario.

La CGD è un esempio di malattia genetica ad espressione eterogenea, al cui fenotipo clinico sottendono numerosi meccanismi patogenetici, che coinvolgono differenti molecole che partecipano alla produzione dell’anione superossido. Recentemente, un considerevole ampliamento delle conoscenze sulle basi molecolari della malattia ha permesso di identificare vari geni, le cui alterazioni determinano un quadro clinico di CGD. Tali conoscenze hanno permesso di spiegare, almeno in parte, l’eterogeneità genetica della malattia. La caratterizzazione molecolare del singolo caso rappresenta, quindi, una necessità clinica, oltre ad avere importanza per le finalità di consulenza genetica e diagnosi prenatale. Lo scopo di questo articolo è quello di riassumere le principali caratteristiche cliniche della CGD, con particolare riferimento ai sintomi di presentazione della malattia, che in alcuni casi possono essere alquanto aspecifici, e di fornire delle linee guida utili per il riconoscimento precoce di un numero maggiore di casi. Verranno, inoltre, discussi elementi di biochimica cellulare e genetica molecolare, che possano essere di ausilio per il pediatra nella fase del riconoscimento precoce della malattia e nell’affiancare il Centro specialistico di riferimento per un’appropriata gestione terapeutica.

QUADRO CLINICO I pazienti affetti da CGD manifestano i primi segni generalmente entro i primi 2 anni di vita. Si è, tuttavia, già accennato alla eterogeneità di espressione della malattia. La forma legata al cromosoma X sembra avere un esordio più precoce, mentre le forme autosomiche recessive sembrano avere un esordio più tardivo e, in alcuni casi, si manifestano in giovani adulti. Peraltro, in alcuni casi è stato segnalato che le infezioni possono essere meno frequenti e di lieve entità, e ciò ha fatto sì che la diagnosi venisse posta in età adulta . La sintomatologia è dipendente dalla localizzazione delle infezioni. Tuttavia, alcune manifestazioni morbose ricorrono più frequentemente di altre, e coinvolgono la cute, i linfonodi, i polmoni, gli organi ipocondriaci e il tratto gastrointestinale. In un recente studio retrospettivo è stata analizzata l’incidenza delle differenti manifestazioni morbose in una casistica di 48 pazienti affetti da CGD .

Oltre il 70% dei pazienti aveva presentato infezioni dei polmoni, dei linfonodi o della cute, e una percentuale considerevole della casistica (15-40%) aveva presentato infezioni intestinali, o franchi episodi di peritonite, ascessi epatici o perirettali, osteomieliti, artriti settiche e infezioni delle vie urinarie. In Tabella I sono rappresentate le principali localizzazioni delle infezioni, raggruppate in molto frequenti (> 60% degli episodi infettivi), frequenti (20- 60%), e poco frequenti o sporadiche (< 20%). I dati illustrati sono relativi alle manifestazioni cliniche di grandi casistiche9-16 comparate tra loro .

Va segnalato che a fronte dell’aspecificità del quadro clinico, alcune manifestazioni, quali le infezioni da Aspergillus, le piodermiti recidivanti, l’ascesso granulomatoso epatico, diagnosi atipiche di tubercolosi e l’osteomielite delle ossa metatarsali resistente al trattamento, indirizzano fortemente il sospetto verso la diagnosi di malattia cronica granulomatosa. In Tabella II sono elencati alcuni “campanelli di allarme” che devono far sospettare una CGD. Allo scopo di favorire il pediatra nel riconoscimento precoce di futuri casi, abbiamo ritenuto utile analizzare i sintomi di presentazione della casistica di 31 pazienti seguiti da 9 Centri italiani nell’ambito delle attività del Gruppo di Studio policentrico sulla CGD. La Tabella III indica che l’ascesso epatico ha rappresentato il problema clinico più frequente all’esordio della malattia. Segue per frequenza la colite granulomatosa (diagnosi differenziale con il morbo di Crohn!) associata o meno ad ascessi/fistole perianali. I patogeni più frequentemente in causa sono quei germi che producono catalasi, e che, quindi, sono in grado di degradare la quota di H2O2 prodotta dai batteri stessi. Al contrario, nel caso di infezione con germi non produttori di catalasi, tale quota residua di H2O2 permette il “suicidio” del germe stesso. I microrganismi più frequentemente in causa sono lo Staphylococcus aureus, l’Aspergillus fumigatus, la Candida e l’Escherichia coli. Infezioni possono essere causate anche da Salmonella, Klebsiella, vari ceppi di Pseudomonas e saprofiti, quali Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter. Va sottolineato che infezioni da Aspergillus, Serratia o Candida devono sempre far porre il sospetto di una CGD del burst respiratorio nei granulociti neutrofili, mediante il Test del nitro blue tetrazolium (NBT). È un esame di screening qualitativo e semiquantitativo.

In presenza di superossido l’NBT, giallo e solubile, viene ridotto a formazano, reagente blu scuro e insolubile che precipita nelle cellule. Questo test è in grado di: 1. identificare i soggetti affetti da CGD XL e AR; 2. identificare i portatori di CGD XL, i cui valori saranno compresi fra il 5 e il 90% del normale. Non consente invece di individuare i portatori delle forme autosomiche recessive. Inoltre alcune forme di CGD, sia XL che AR, possono conservare una parziale attività enzimatica, rendendo meno grave l’espressione clinica della malattia, e quindi più difficile l’identificazione dei soggetti affetti. Questo test, grazie alla facilità e rapidità di esecuzione, rappresenta il più valido strumento per diagnosticare pazienti che presentino sintomi di sospetto. Nei casi fortemente sospetti, in cui il test del NBT non sia informativo e, in ogni caso, per il completamento dell’iter diagnostico, sono disponibili le seguenti indagini: ❏ Test del citocromo “C”: consente una misura quantitativa del superossido prodotto dai neutrofili e monociti stimolati con forbolo miristato acetato (PMA). La riduzione del ferricitocromo “C” viene misurata in spettrofotometria a 550 nm. ❏ Misurazione dei prodotti reattivi dell’ossigeno mediante chemiluminescenza o analisi citometrica. Tale test si basa sulla capacità dei fagociti stimolati di interagire con substrati ossidabili che, tornando allo stato energetico di partenza, emettono luce, misurabile per mezzo di un luminometro, di uno scintillatore beta in fase liquida o di un citometro a flusso. La citometria a flusso rappresenta attualmente la tecnologia di più ampio utilizzo. Questo strumento diagnostico dovrebbe essere disponibile presso ogni Centro di riferimento. Il consumo di O2 può essere misurato in sospensione di fagociti stimolati usando un elettrodo a ossigeno.

❏ Identificazione del difetto della subunità proteica del complesso del citocromo mediante analisi in Western-Blot su frazioni di membrana di granulociti impiegando anticorpi specifici per le diverse subunità del citocromo C. Questa tecnica consente, quindi, l’individuazione della proteina che si presume sia alterata, e che pertanto sarà assente o avrà mobilità elettroforetica anomala. La Figura 1 illustra un diagramma di flusso che consente la diagnosi nella maggior parte delle forme di CGD. Una possibile proposta diagnostica per livelli, in un contesto di integrazione tra Divisioni pediatriche periferiche e Centri di riferimento, potrebbe prevedere, quale accertamento di primo livello nei casi sospetti, l’esecuzione del test del NBT, qualora tale test sia eseguibile. In caso di positività, o anche in caso di esito negativo in pazienti con storia fortemente suggestiva di CGD, bisognerà prevedere il completamento dell’iter diagnostico presso il Centro regionale di riferimento; in questa seconda fase diagnostica è indicato l’impiego dei test funzionali indicati in precedenza e l’identificazione delle subunità proteiche. A nostro avviso, tenuto conto della possibile correlazione tra genotipo e gravità della forma clinica, è auspicabile che ogni paziente diagnosticato riceva anche la caratterizzazione molecolare. Tenuto conto dell’esiguità del numero dei pazienti affetti da CGD, riteniamo anche auspicabile che i pazienti affetti da questa patologia siano seguiti da un unico Centro di riferimento regionale, così da garantire il più alto standard assistenziale.

DIAGNOSI PRENATALE In passato la diagnosi prenatale si basava sulla ricerca delle alterazioni biochimiche della malattia nei fagociti ottenuti da sangue di cordone (mediante funicolocentesi), prelevato alla ventesima settimana di gestazione. La clonazione dei geni che codificano per le varie subunità della NADPH-ossidasi permette oggi l’identificazione della mutazione e quindi anche la diagnosi prenatale mediante analisi del DNA dei villi coriali, ottenibile sin dalla 10a settimana di gestazione, o amniocentesi, eseguibile alla 15-16a settimana di gestazione. La diagnosi prenatale è possibile solo in quei casi in cui sia già stata identificata la mutazione in un altro membro della famiglia affetto dalla malattia. È questo uno dei motivi per cui è opportuno effettuare la caratterizzazione genetica in tutti i casi identificati.

BASI BIOCHIMICHE E MOLECOLARI DELLA CGD L’attività microbicida dei fagociti è essenzialmente legata alla capacità della cellula di produrre ione superossido (O2 – ) e perossido di idrogeno (H2O2), cui segue la formazione di ipoclorito (HOCl) ad opera della mieloperossidasi lisosomiale1,3,4. Tali sostanze hanno un’intensa attività battericida e, quindi, permettono la rapida uccisione dei germi, che segue la fagocitosi. Il processo ha inizio con l’attivazione dei fagociti, che si verifica a seguito di varie stimolazioni sia con fattori solubili che corpuscolati. In condizioni di normalità, l’esposizione dei fagociti a germi opsonizzati determina una rapida attivazione metabolica, che si accompagna a un incremento fino a 100 volte del consumo di ossigeno (“respiratory burst”).

Un ruolo fondamentale nella produzione di ione superossido è svolto dal sistema della NADPH-ossidasi. Tale enzima è una flavoproteina di membrana che trasferisce elettroni dalla NADPH all’ossigeno molecolare con formazione di ione superossido. Alterazioni del sistema della NADPH-ossidasi causano la CGD. La Figura 2 illustra schematicamente il complesso molecolare della NADPH-ossidasi e le principali reazioni biochimiche che consentono la trasmissione del segnale. Il complesso molecolare NADPH-ossidasi è costituito da 4 subunità principali. Due molecole, p22 e gp91 phox. sono costitutivamente endovate in membrana e costituiscono il complesso denominato citocromo b558. Altri 2 elementi, rispettivamente di 47 e 67 kDa, sono presenti in cellule a riposo esclusivamente nel citoplasma.

L’attivazione cellulare induce la traslocazione di questi elementi in membrana, determinando, quindi, il definitivo assemblaggio del complesso in grado di svolgere piena attività ossidasica. L’attivazione di elementi intracellulari mediante processi di fosforilazione sembra avere un ruolo importante nella trasmissione del messaggio e nella fase di traslocazione di elementi intracitoplasmici in membrana per l’assemblaggio del macrocomplesso molecolare . Tali conoscenze di biochimica molecolare hanno fornito un considerevole contributo alla comprensione della malattia, in quanto hanno permesso di discriminare forme fenotipicamente simili ma legate a differenti alterazioni molecolari. È presumibile, inoltre, che in un prossimo futuro le conoscenze sui meccanismi di regolazione mediante fosforilazione del complesso enzimatico si amplieranno ulteriormente e forniranno pertanto un valido presupposto per interventi farmacologici di potenziamento funzionale mirato. Sulla base dei difetti finora individuati è quindi possibile, almeno in parte, spiegare l’eterogeneità genetica della CGD. La Tabella IV illustra le principali forme molecolari della malattia e le relative caratteristiche.

Nella maggior parte dei casi di CGD, la malattia viene trasmessa come carattere recessivo legato al cromosoma X. Questi casi sono dovuti a mutazione del gene che codifica per la subunità gp91 phox. In alcuni casi la quota di proteina è ridotta, ma non assente. Tale forma è generalmente associata a una considerevole quota di attività enzimatica residua ed è, pertanto, possibile incontrare difficoltà diagnostiche. Le forme autosomiche recessive possono essere legate a mutazioni di ciascuna delle altre 3 subunità. Tra queste, la più frequente sembra essere quella legata ad alterazioni della subunità p47 phox, responsabile di circa il 30% dei casi.

STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLA CGD La prognosi per i pazienti affetti da CGD è notevolmente migliorata dagli anni ’50, epoca in cui furono descritti i primi casi, la maggior parte dei quali raramente superava i sette anni di età. Il miglioramento della prognosi è stato ottenuto grazie ai molteplici approcci terapeutici messi a punto in questi anni, indirizzati a migliorare sia la prognosi “quoad vitam” che quella “quoad valetudinem”17. Quale norma generale nell’approccio al paziente con CGD va ricordato che ogni episodio infettivo è potenzialmente pericoloso, per cui è utile fare ogni sforzo per isolare il microrganismo in causa, ponendo particolare attenzione all’Aspergillus.

STRATEGIE GENERALI PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI Gli elementi essenziali della terapia attuale sono elencati nei seguenti punti: ❏ Prevenzione delle infezioni sostenute da particolari tipi di patogeni, basata sull’uso estensivo delle vaccinazioni e sull’igiene sia personale (pulizia accurata del cavo orale e della cute, in particolare se lesa) sia ambientale (evitare ambienti con eccessiva polluzione quale fumo da tabacco o presenza di piante in decomposizione e, quindi, ricche di Aspergillus). ❏ Profilassi con antibiotici in grado di attraversare la membrana cellulare e fagosomiale e di concentrarsi all’interno delle cellule ove sopravvivono “protetti” i batteri fagocitati. Solo alcuni antibiotici hanno questa capacità: rifampicina, teicoplanina, azitromicina per i batteri Gram-positivi; ciprofloxacina, fosfomicina, cotrimossazolo per i batteri Gram-negativi; itraconazolo e amfotericina B per i miceti (Candida, Aspergillus ecc.). L’associazione tra cotrimossazolo e itraconazolo è generalmente utilizzata per la profilassi a lungo termine delle infezioni. ❏ Profilassi con interferone gamma. Tale molecola è una citochina in grado di potenziare la produzione di metaboliti tossici dell’ossigeno da parte dei fagociti e di indurre un più efficace killing batterico, micotico e di patogeni protozoari. Il reale meccanismo di azione è tuttora sconosciuto. Alcuni importanti studi multicentrici hanno dimostrato una significativa riduzione della frequenza di infezioni gravi nei soggetti trattati con interferone gamma. Ciò ne giustifica l’uso in profilassi contro le infezioni nei pazienti con CGD, preferibilmente in associazione con la terapia antibiotica e antimicotica21. ❏ Drenaggio o resezione di granulomi resistenti alla terapia medica. Tale intervento è, talvolta, indicato anche a fini diagnostici.

ALTRI POSSIBILI INTERVENTI TERAPEUTICI Di seguito vengono elencati alcuni tentativi terapeutici alternativi, effettuati da vari gruppi di lavoro. Anche se alcuni risultati sembrano essere incoraggianti, tuttavia la loro efficacia non è tuttora dimostrata. ❏ Trasfusioni di granulociti da donatori sani previa stimolazione con G-CSF22. Tale strategia terapeutica non è esente da rischi e va riservata a situazioni di emergenza. ❏ Trapianto di midollo osseo. Tale intervento può essere preso in considerazione in alcuni pazienti con forma recessiva legata al cromosoma X, nel caso sia disponibile un donatore correlato HLAidentico. Non vi è, tuttavia, consenso sulle indicazioni a tale tipo di terapia.

PROSPETTIVE FUTURE La CGD presenta diversi requisiti che la candidano alla terapia mediante trasferimento genico della porzione codificante di una copia normale del gene mutato (terapia genica). In particolare, l’osservazione che alcuni individui normali presentano livelli di ossidasi molto ridotti in assenza di infezioni suggerisce che anche una parziale correzione del difetto potrebbe determinare un beneficio terapeutico. Considerata la breve vita delle cellule fagocitarie, la terapia genica della CGD si propone il trasferimento del gene terapeutico nelle cellule ematopoietiche staminali prelevate in vitro, seguito dal trapianto autologo di queste cellule modificate. Analogamente a tutte le altre malattie per cui la terapia genica presuppone il trasferimento di geni in questo tipo cellulare, il successo della terapia genica per la CGD dipenderà dal conseguimento di diversi obiettivi tecnici e concettuali. I principali di questi obiettivi sono: ❏ la corretta identificazione fenotipica dei precursori staminali ematopoietici; ❏ la possibilità di coltivarli e di espanderli in vitro senza che si perdano le loro proprietà staminali; ❏ lo sviluppo di vettori virali per il trasferimento genico ad alta efficienza in queste cellule; ❏ la possibilità di selezionare le cellule corrette dopo reinfusione nel paziente. Lo stato attuale della ricerca in questo campo vede impegnati diversi gruppi in Europa e negli Stati Uniti, prevalentemente in fase di sperimentazione pre-clinica24-27. Al momento è puramente ipotetica la possibilità di somministrare fagociti autologhi transfettati con il gene alterato nelle fasi di acuzie della malattia, in quanto l’efficacia di questo intervento non è stata dimostrata da trial clinici controllati. Questo modello, avendo i fagociti un’emivita breve, rappresenterebbe tuttavia un possibile approccio di terapia genica “a termine”.