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Sesso e vulvodinia: il dolore al letto a che mette in crisi la coppia

Perché molte donne soffrono di un problema intimo e grave: il dolore vulvare cronico, noto in termini medici come “vulvodinia”. La vulvodinia colpisce il 12-15% delle donne: si tratta quindi di un di – sturbo diffuso, che ogni medico di famiglia, ogni ginecologo può osservare nella propria pratica clinica quotidiana. Una seconda buona ragione per scrivere e leggere questo libro è che la vulvodinia, pur essendo una patologia frequente, può rimanere non diagnosticata e non curata per anni.

Questa forma di dolore è trascurata dalla maggior parte dei medici perché viene percepita come difficile da affrontare, oppure come “psicogena”, e quindi di competenza dello psicologo. Va invece affermato con chiarezza che questa è una lettura obsoleta della patologia: la vulvodinia è un disturbo con solidissime basi biologiche che ricadono nell’ambito della competenza medica. Terza ragione.

Come ogni tipo di dolore, la vulvodinia può essere multifattoriale. E come in ogni altro ambito medico, la diagnosi richiede un ascolto attento dei sintomi riportati dalla donna, un’analisi accurata dei segni clinici che essa presenta, una conoscenza approfondita dei meccanismi fisiopatologici della malattia, e una particolare attenzione alle frequenti comorbilità – mediche e sessuali – a cui il dolore vulvare si può associare. A livello medico la vulvodinia può associarsi a sintomi vescicali (cistite post-coitale, sindrome della vescica dolorosa), endometriosi, sindrome del colon irritabile, fibromialgia, cefalea, per citare i più frequenti.

In ambito sessuale, il sintomo primario associato alla vulvodinia è il dolore coitale (dispareunia), che a sua volta può provocare perdita di desiderio, secchezza vaginale, difficoltà orgasmiche e insoddisfazione sessuale, con conseguenze potenzialmente anche molto serie sulla qualità della relazione di coppia. Il metodo clinico per affrontare il dolore, qualsiasi tipo di dolore, è ben noto a ogni medico: nel caso della vulvodinia, esso richiede solo di essere focalizzato sull’area vulvare, ma con un approccio improntato a particolare sensibilità e gentilezza. Perché? Perché la vulvodinia coinvolge la parte più segreta del corpo femminile: la vulva e l’introito della vagina. Apprendere l’arte di questo approccio è la quarta ragione per cui questo libro viene pubblicato. In positivo, curare la vulvodinia può essere estremamente gratificante, perché offre alle donne che ne sono affette la possibilità di tornare a uno stato di pieno benessere, a una vita intima soddisfacente e alla possibilità di vivere ancora l’amore con gioia e passione. La versione inglese del volume si intitola “Vulvodynia: tips and tricks”, un’espressione che significa all’incirca “Consigli sintetici e trucchi del mestiere”. Consigli e trucchi – in realtà strategie cliniche concise – che cercano di facilitare la diagnosi da parte dei medici realmente motivati ad aiutare le donne affette da dolore vulvare. La vita professionale dei medici di oggi è contraddistinta da impegni sempre più pressanti: abbiamo sempre meno tempo per aggiornarci e sempre più cose da fare, e sentiamo il bisogno di informazioni concise, che vadano rapidamente al cuore dei problemi clinici che ci troviamo ad affrontare. Ecco perché abbiamo accettato la sfida di scrivere un volume diverso dal solito, un volume, appunto, “tips and tricks”: per offrire ai Colleghi una sintesi facile da leggere e da consultare, che andasse velocemente al punto, capace di migliorare la loro capacità di formulare una diagnosi corretta e prescrivere un’efficace terapia di prima linea. In una parola, per rafforzare la capacità dei medici di affrontare con concisa competenza la vulvodinia e le comorbilità ad essa associate.

La vulvodinia indica il dolore costante o intermittente, riferito alla regione vulvare, di durata superiore ai tre o ai sei mesi, a seconda delle definizioni. Il termine include condizioni molto diverse. Interessa il 10‐15% delle donne: è quindi rilevante per la salute della donna, ed è indispensabile conoscerla nella pratica clinica ginecologica. La vulvodinia può essere spontanea, oppure provocata/peggiorata dal rapporto sessuale, dalla visita ginecologica ma anche da alcuni tipi di abbigliamento o di igiene intima. Può essere localizzata: 1. al vestibolo vaginale: la causa più frequente di vulvodinia è una condizione infiammatoria del vestibolo vaginale, nota come “vestibolite vulvare”; 2. al clitoride: si parla di clitoralgia; 3. a zone più limitate e asimmetriche delle grandi e piccole labbra, specie se il dolore vulvare è acquisito e secondario a episiotomia, o altri interventi (per esempio, laser vulvare); la vulvodinia può avere allora una componente infiammatoria e neurogena monolaterale.

La vulvodinia riconosce fattori predisponenti, fattori precipitanti e fattori di mantenimento. I fattori predisponenti includono le infezioni vaginali recidivanti da Candida, nonché tutte le altre condizioni infiammatorie (infettive e non) del vestibolo vulvare; l’ipertono del muscolo elevatore, che può essere “miogeno”, ossia espressione di un alterato tono di base congenito, o acquisito in risposta a un’infiammazione vestibolare cronica e/o a dolore, oppure associato a fobia del coito (in tal caso tipico della condizione nota come vaginismo): tutti questi fattori predispongono innanzitutto alla vestibolite vulvare. Tra i fattori predisponenti vi possono essere anche condizioni di patologia cutanea vulvare quali il lichen sclerosus. Tra i fattori precipitanti, il più frequente e rilevante è il rapporto sessuale: quando causa dolore, si parla di dispareunia. Sono inoltre rilevanti i fattori iatrogeni, tra cui l’episiotomia/rrafia, il laser vulvare, alcuni trattamenti farmacologici vulvari, la radioterapia genitale, vescicale o anale.

Tra i fattori di mantenimento, il più frequente è purtroppo l’omissione diagnostica, cui seguono l’inadeguatezza delle misure terapeutiche, quando non siano etiologicamente mirate, e la non compliance e non aderenza al trattamento, farmacologico, riabilitativo e/o relativo alla modificazione degli stili di vita. Obiettivi di apprendimento Questo corso si focalizza sulla semeiotica differenziale della vulvodinìa e delle comorbilità associate. Alla fine del corso i discenti dovrebbero aver acquisito: ‐ le caratteristiche etiologiche e fisiopatologiche della vulvodinia e della vestibolite vulvare, la condizione ad essa più frequentemente associata; ‐  la semeiologia essenziale (anamnesi ed esame obiettivo) per imparare a riconoscere sintomi e segni peculiari che orientano la diagnosi e la terapia di primo livello. La precocità della diagnosi aumenta la probabilità di terapie risolutive e riduce il rischio di progressione a dolore neuropatico e a gravi comorbilità associate; ‐  la semeiologia delle comorbilità sessuali (dispareunia e vaginismo); vescicali (sindrome della vescica dolorosa, cistiti post‐coitali); intestinali (sindrome del colon irritabile, stipsi ostruttiva, intolleranze e allergie alimentari); neurologiche (sindromi compressive del pudendo); fisiatriche (iperattività del muscolo elevatore); psicodinamiche (ansia, depressione, esiti di abuso). Tale semiologia è essenziale per la diagnosi e una terapia multimodale fisiopatologicamente orientata, basata sull’evidenza clinica e scientifica.

A volte amare fa male e non c’entrano le questioni di cuore: il dolore si insinua sotto le lenzuola, colpisce nel cuore dell’intimità e crea una barriera fra lei e lui. Con il rischio che alla fine anche la coppia scoppi. Lo sperimenta fino a una donna su 7, il 10-15% della popolazione femminile secondo le stime. I medici la chiamano ‘vulvodinia’, condizione che porta a provare dolore durante i rapporti sessuali.

Una sofferenza che spiazza e viene spesso vissuta in silenzio. Il timore è di non essere capite, di sentirsi rispondere che è solo un inganno della mente. La comunità scientifica ha cominciato a puntare i fari sul problema solo negli ultimi 20 anni, ma fino a quando questo non è avvenuto le donne colpite non sapevano nemmeno dare un nome al loro problema. Ancora oggi è difficile per molte parlarne con i camici bianchi. Ma i tabù sono nemici, rallentano la ricerca di una soluzione.

 IMBARAZZO – “Nonostante i grandi passi fatti negli ultimi tempi – spiega Elisa Sipio, ginecologa del Centro medico Santagostino – le donne che convivono con questo fastidioso sintomo spesso si scontrano con diverse difficoltà nell’affrontare l’argomento con il proprio medico​, tra cui l’imbarazzo, la difficoltà del medico stesso nel trattare temi legati alla sessualità, la paura di non essere ‘normali’ o di apparire ‘strane’. Tutto ciò fa sì che la vulvodinia resti ancora oggi un problema sottostimato, poco indagato, e che spesso giunge all’attenzione di un medico preparato per affrontarla con notevole ritardo rispetto alla sua insorgenza”.

INFEZIONI – Non tutte le situazioni in cui c’è ‘dolore intimo’ rientrano nella casistica: si può infatti sperimentare a causa di infezioni, di problemi dermatologici, neurologici, oncologici, ormonali o traumatici. Quando il dolore non è riconducibile a una causa specifica ed è presente da più di 3 mesi, allora si parla di vulvodinia, chiarisce l’esperta. Questo non esclude comunque la presenza di una delle altre condizioni, che possono affiancarsi. Alcune donne sperimentano dolore spontaneo, senza eventi scatenanti. Più frequente è il caso invece del dolore provocato dal tentativo di rapporto sessuale.

VULVODINIA – “E’ stato dimostrato – spiega Sipio – come la percezione del dolore che si protrae a lungo genera dei meccanismi a livello del sistema nervoso che rendono ‘centrale’ il dolore​, cioè che rendono la percezione del dolore indipendente dalla presenza o meno dello stimolo doloroso. Questo ci insegna che non è corretto pensare che il dolore sia generato dalla mente, come spesso le pazienti affette da vulvodinia si sentono impropriamente dire, bensì è la mente ad essere influenzata e ‘modellata’ dall’esperienza del dolore cronico. ​Spesso infatti nel giro di poco tempo il problema diventa ben più vasto della semplice presenza del dolore, arrivando a modificare la quotidianità ​e a rendere più o meno ‘reattiva’ la persona, provata dalla lunga sopportazione e convivenza con il dolore”.

SFERA SESSUALE – Sebbene la vulvodinia abbia un impatto sulla qualità della vita a 360 gradi, modificando il comportamento, le abitudini, le relazioni e l’emotività della donna, la sfera sessuale è quella che ne risente maggiormente, evidenzia la ginecologa.

DISAGIO – Spesso si “arriva a mettere in atto strategie di evitamento anche nei confronti della sessualità non penetrativa, allontanando il partner o evitando le occasioni di intimità”. E’ una spirale, perché questa reazione “genera a sua volta disagio nel partner, che vede le proprie attenzioni rifiutate e spesso non capisce cosa provi la propria compagna e non sa come aiutarla”.

DISFUNZIONI – “Assistere impotente alla sofferenza della propria partner – continua Sipio – talvolta induce nell’uomo delle vere e proprie disfunzioni della sfera sessuale come il calo del desiderio o il deficit erettile, disfunzioni di cui nessuno si preoccupa poiché il medico il più delle volte cerca di curare la propria paziente, senza considerare ciò che accade al partner”. Per questo, aggiunge, è necessario affrontare in modo ampio la situazione nella sua complessità. “Si tratta – osserva la specialista – di una sindrome che in ogni donna riconosce meccanismi e cause diverse e diversamente curabili, le terapie quindi devono essere personalizzate”.

TERAPIE – Si va “dall’uso di farmaci, per bocca o per via locale, di integratori o di prodotti emollienti”, fino all’intervento “sulle abitudini quotidiane che possono irritare o influenzare la percezione del dolore, come i prodotti usati per l’igiene o l’abbigliamento. Soprattutto è utile che, oltre al ginecologo esperto, la donna con diagnosi di vulvodinia possa affidarsi a un’équipe multidisciplinare”.

COPPIA – “Fondamentale – elenca Sipio – la presenza di professionisti dedicati alla terapia fisica​, come la Tens antalgica e la riabilitazione del pavimento pelvico​, per agire sulla componente muscolare del dolore e insegnare alla donna ad avere il controllo del proprio corpo​; importantissima la consulenza sessuale​, che aiuti la donna o la coppia a fare chiarezza sul problema e trovare insieme stili di vita soddisfacenti; estremamente utile la psicoterapia​, ovvero un percorso che sostenga la donna aiutandola, tra le altre cose, a ridurre l’impatto del dolore sulla sua vita, a gestire l’ansia e l’aggressività, a modificare la risposta al dolore e che sostenga anche il partner per ridurre la conflittualità nella coppia e favorire strategie di comunicazione e di adattamento più efficaci”.

Ecco perché le vostre donne non vogliono più fare sesso:

1) Insoddisfazione e noia: non si intende quella a letto. Ma l’insoddisfazione nella relazione sentimentale. Se la donna si annoia a passare con voi la giornata. fare sesso diventerà l’ultimo dei suoi pensieri. “Bisogna che chiediate al vostro partner di farvi capire cosa prova – ha detto Krauss Whitbourne, psicologa – Potrebbe tirar fuori qualcosa di poco conto, come qualche vostra abitudine che le dà fastidio, così come potrebbe farvi partecipe di un problema di maggiore rilievo che riguarda il rispetto reciproco o la comunicazione fra voi due”. Fondamentale poi capire se una donna vi considera ancora una persona interessante ed eventualmente correre ai ripari, magari riscoprendo un hobby e delle aspirazioni che avete perso.

2) Dolore durante il sesso: Mai sottostimare questo problema. Fare sesso può essere doloroso per le donne. Soprattutto se l’età della coppia comincia ad essere avanzata. “Sia gli uomini sia le donne vivono delle fluttuazioni ormonali e fisiche – ha detto Elizabeth McGrath, sessuologa alla Baia di San Francisco – Per le donne, tali fluttuazioni potrebbero avere un impatto sul desiderio sessuale insieme alla preparazione fisica all’atto sessuale, alle diverse condizioni di umidità vaginale o alla semplice necessità di ‘sentirsi sexy”. È così l’uomo dovrebbe ricordare periodicamente alla donna di essere attratto da lei. E se non bastasse può essere utile ricorrere a lubrificanti vaginali. Senza dimenticare di non avere fretta durante il rapporto sessuale: l’eccitazione della donna ha tempi enormemente più lunghi.

3) Sono troppi giorni che non vi toccate a vicenda: si parte dai baci all’andata mano nella mano. Sentirsi coppia è fondamentale per avere poi relazioni sessuali ottimali. Concentratevi quotidianamente sul contatto fisico e su manifestazioni d’affetto e non precipitatevi nell’atto sessuale – dice Nelson – Sedetevi uno affianco all’altro sul divano, datevi la mano, massaggiale il collo, non farle credere di toccarla con il solo obiettivo di fare sesso”.

4) “Mi sento esausta”: se ve lo dice, è probabile che sia veramente così. “La stanchezza è concreta – ha detto McGrath – le donne hanno bisogno di sentirsi piene di energia e di carica”.“Se la vostra compagna non ha tempo per sé o non ha un momento per riposarsi, rilassarsi e ricaricare le batterie, allora le potrebbe risultare davvero difficile concedersi sessualmente” – ha aggiunto. L’unico modo per rimediare è concedersi del tempo ognuno per sé.

6) Il sesso è diventato una routine: se l’attività sessuale è sempre uguale (ora, modalità, luogo, posizioni) allora si rischia di cadere nella monotonia. Che può spegnere la scintilla. “Cambiate la scena – dice Dawn Michael, scrittrice e sessuologa – rendete la camera da letto sexy e romantica con l’aggiunta di candele e musica soft, sono piccoli accorgimenti che possono davvero gettare le basi per un’esperienza romantica. Usate la vostra immaginazione per giochi di ruolo ma, cosa più importante, divertitevi. Lasciatevi andare e godetevi il momento e la persona con cui condividete un’esperienza così intima e sensuale”

7) La donna non è emotivamente con essa: “A volte, sentirsi emotivamente collegate può aiutare le donne a eccitarsi prima del rapporto e indovinate un po’? Questo è valido anche per gli uomini – sostiene Nelson – Provate a condividere tre cose che vi piacciono della vostra relazione. Dopo ogni proposta, l’altro la ripete in modo da essere sicuri di averla compresa bene, prima di passare alla successiva.” Poi chiedete cosa le piace fare a letto. “Mentre svolgerete questo esercizio – conclude Nelson – vi sentirete emotivamente connessi e vi ricorderete cosa vi ha unito all’inizio come coppia. È probabile che questo gioco vi ecciti a tal punto da farvi finire tra le lenzuola.”

La natura del rapporto di coppia

L’uno in sé non esiste, non si autogiustifica. Esiste l’uno che si sdoppia, in maniera asimmetrica, formando una diade, e dallo sdoppiamento nasce il terzo elemento, e così via, in una catena senza fine. Si parla appunto di “sdoppiamento asimmetrico” e non di reduplicazione o di replicante: il due non è copia dell’uno.
L’uno è isolamento, solitudine. Quello vero, positivo, è intrinsecamente duale, nel senso che il due è una necessità inevitabile. Infatti l’identità dell’uno, la creatività che lo caratterizza, sta nel suo sdoppiarsi. Non ha senso parlare di identità dell’uno a prescindere da quella del due. Uno e due hanno due identità diverse, altrimenti non si spiegherebbe lo sdoppiamento, e tuttavia un’identità senza l’altra non sussiste.
L’uomo, in un certo senso, cerca la donna (e la donna l’uomo) nel momento in cui s’accorge che, per definirsi, deve cercare al di fuori di sé. Quanto più aumenta la consapevolezza di sé tanto più ci si rende conto d’aver bisogno dell’altro, cioè ci si rende conto che l’altro è una necessità di cui non si può fare a meno, per il bene di se stessi. È come se, guardandosi allo specchio, non si vedesse se stessi ma l’altro e nell’altro ci si riconoscesse.
Noi dobbiamo soltanto esigere dalla società che certi meccanismi non avvengano in maniera automatica (ad es. sposarsi, fare dei figli, mettere su casa, ecc.).
Non si va a cercare qualcuno perché si è perso qualcosa di sé, ma perché si scopre di non avere in sé quanto basta per essere se stessi. Questa esigenza non è facilmente spiegabile. È come se uno ritrovasse se stesso dimostrando, per mezzo dell’altro, di poter essere “utile”, di poter convivere, nel particolare, con la “diversità”. Noi riusciamo a trovare veramente un’altra persona solo quando questa persona ci aiuta a ritrovare noi stessi.
Ecco perché si parla di un unico “essere umano” quando, pur nella diversità naturale delle identità, l’uomo e la donna riescono a realizzare una forte comunione d’intenti.
La complessità del rapporto uomo-donna è sicuramente più profonda di quella di qualunque altro rapporto umano. Le motivazioni che possono portare a rifiutare tale profondità sono tante e su di esse si basa spesso la fortuna di molti filosofi, teologi e altri famosi pensatori della storia, nonché di tanti psicanalisti che hanno in cura persone affette da disturbi che paiono insuperabili. In tal caso spesso ci si illude di poter ovviare al proprio deficit, sublimandolo in altre attività (fisiche o intellettuali).

La diversità fisica

Nei sistemi antagonistici la diversità fisica, nell’ambito dei generi, pesa come un macigno sulla testa delle donne: è una oppressione in più, cui la donna si sente costretta, non perché ve la costringe la natura, ma perché la discriminazione sociale in generale fa sentire la sua condizione un handicap.
Oggi non è più possibile pensare che la donna si debba sentire diversa proprio perché diversa. La diversità dovrebbe essere una scelta, non una forzatura, dovrebbe essere un atteggiamento interiore, un prodotto della coscienza e non il peso dei condizionamenti esterni (che poi vengono anche interiorizzati). O comunque, poiché nessuno vive come Robinson, la donna dovrebbe esser lasciata libera di scegliere i propri condizionamenti: ecco perché si dovrebbero tollerare tutte le esperienze possibili di socializzazione.
Questo – lo si comprende facilmente – non è un problema che può essere risolto affermando la pura e semplice uguaglianza giuridica. Forse non lo si risolve neppure affermando l’uguaglianza sociale. Nell’uguaglianza infatti la scelta dei ruoli dovrebbe essere libera, ovvero l’affermazione della personalità non dovrebbe essere sottoposta a condizionamenti che dipendono dalla diversità fisica. Siamo in grado di realizzare un’uguaglianza del genere?
La donna è troppo soggetta a etichettature da parte dell’uomo: è l’uomo che, in ultima istanza, decide cosa la donna può fare, cosa deve pensare, come deve essere. I mezzi di comunicazione appartengono agli uomini e quando le donne se ne impadroniscono, la cultura continua a restare maschilista.
Non ci può essere nessuna forma di uguaglianza, neppure quella fra uomo e uomo, se prima non si precisa il tipo di relazione umana fra uomo e donna.

Non ha senso che la donna si concepisca al servizio dell’uomo – come tutte le religioni hanno sempre detto. La donna non può affermarsi socialmente assumendo, in maniera precostituita, atteggiamenti favorevoli all’uomo o assumendo atteggiamenti di tipo maschilista, che fanno sempre gli interessi di una cultura non democratica.
Bisognerebbe che culturalmente passasse l’idea secondo cui l’uomo che pensa di servirsi della propria mascolinità per imporsi sulla donna, cioè per dominarla o circuirla, è semplicemente un essere ridicolo, da biasimare o da compatire.
In una situazione del genere è del tutto naturale che la donna si senta diversa anche in contrapposizione all’uomo, ovvero che la propria diversità risulti essere il frutto di una rivendicazione.
Il problema tuttavia resta sempre quello di come far convivere in maniera pacifica e democratica le diversità, di cui quella fra uomo e donna è senza dubbio la più universale.
Le regole della democrazia non possono essere dettate da nessuno, non possono essere imposte né dai più forti né dai più deboli che si ribellano ai più forti, né dalla maggioranza né dalla mino – ranza che vuole diventare maggioranza, né dagli uomini né dalle donne.
Probabilmente quando tutte le forme di disuguaglianza verranno un giorno risolte, rimarrà ancora da risolvere quella tra uomo e donna. O forse sarebbe meglio dire che fino a quando non si realizzerà l’uguaglianza dei sessi, ogni altra forma di uguaglianza risulterà manchevole di qualcosa.
L’uomo deve abituarsi ad accettare l’idea che la donna, per sentirsi veramente libera, ha bisogno di esercitare un potere più grande di quello che l’uomo può esercitare nei suoi confronti. In altre parole l’uomo dovrebbe limitarsi a intervenire quando la donna, nel- l’esercitare il proprio potere, confonde la disponibilità dell’uomo in un segno di debolezza.
Come principio generale di una minima emancipazione femminile si potrebbe far valere questo: poiché nella società antagonistica la differenza fisica tra persone di sesso opposto viene fatta pesare fortemente sul cosiddetto “sesso debole”, si dovrebbe considerare reciproca la libertà sessuale solo quando nella coppia l’iniziativa viene presa dalla donna; forse questo può garantire meglio ch’essa non si senta indotta ad accettare, per debolezza o quieto vivere, la volontà dell’uomo. Cioè prima di aspettare che la fine delle discriminazioni sociali comporti anche la fine di quelle fisiche, si potrebbe partire dalla lotta contro quest’ultime per arrivare a superare le altre.