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Trapianto di rene senza anestesia effettuato su malato con patologia rara

Un paziente di 40 anni è stato sottoposto durante un intervento durato 5 ore ad un trapianto di reni senza anestesia generale, presso l’ospedale Molinette di Torino. Si è trattato di una decisione necessaria Perché l’uomo affetto da una malattia molto rara congenita soffre di insufficienza respiratoria che rende davvero impossibile l’anestesia generale ed è stato quindi sedato con un’ anestesia combinata peridurale e spinale a paziente sveglio. Stando a quanto riferito, il quarantenne è risultato essere affetto dalla sindrome di prune belly una malattia cronica renale che abbina assenza di muscoli addominali e anomalie delle vie urinarie. A questi si possono aggiungere anche una malformazione del disegno toracico che può condurre ad una insufficienza respiratoria.

Questa Patologia piuttosto rara, colpisce un individuo ogni 35- 50.000 e riguarda perlopiù il sesso maschile. Il paziente durante l’operazione era sveglio e il trapianto è stato fatto ugualmente senza anestesia generale. Si è trattato di un intervento piuttosto delicato durato quasi 5 ore, grazie ad un’ anestesia combinata peridurale e spinale. L’anestesista che ha perfezionato questa tecnica ed ha permesso al paziente di mantenere l’anestesia spinale per questo tempo è stato Fabio Gobbi dell’equipe diretta dal dottor Pier Pier Paolo Donadio.

Questo paziente aveva tutta la colonna vertebrale inaccessibile ad un blocco centrale per cui è stata fatta una anestesia peridurale eco-guidata. Il paziente non poteva essere addormentato visto che due anni prima aveva fatto un intervento di colecisti con anestesia generale e per giorni era rimasto intubato in rianimazione. Già due anni fa si era pensato di ricorrere a questo tipo di anestesia ed era stato inserito in lista d’attesa per il trapianto”, ha spiegato il medico. Fortunatamente si trova in ottime condizioni e non ha avuto alcun tipo di conseguenza causato dall’ anestesia ed è ricoverato in nefrologia.

Sono intervenuti all’operazione i chirurghi Omidreza Sedigh della urologia universitaria diretta dal professor Paolo Gontero e Aldo Verri e Caterina Tallia della chirurgia vascolare ospedaliera di Maurizio Merlo. Il paziente adesso è degente presso il reparto di neurologia universitaria. Le malattie che interessano circa il 6% della popolazione europea negli ultimi 10 anni però l’ospedale Molinette di Torino ha eseguito diversi trapianti di rene e nello specifico sono state 250 le persone affette da malattie molto rare. Purtroppo l’ insufficienza renale cronica porta alla necessità di dialisi e alla valutazione della fattibilità di un trapianto di eroina e si tratta di una vera e propria sfida dal punto di vista chirurgico dato il quadro addominale e urologico. Si tratta, dunque, di un altro importante risultato raggiunto dall’Ospedale Molinette, che negli ultimi dieci anni ha effettuato 250 trapianti di rene a persone con questo problema.

COSA È UN TRAPIANTO DI RENI? Quando l’insufficienza renale è molto avanzata, i reni sono così danneggiati da non poter più funzionare. Un trapianto è un trattamento per l’insufficienza renale ma non è una cura. Un trapianto potenzialmente offre una vita più attiva e più lunga, libera da dialisi   e da limitazioni di diete. Tuttavia, il nuovo rene deve essere protetto per tutta la vita. I reni da trapianto provengono da donatori viventi o defunti. La persona che riceve il rene èil ricevente e la persona che dona il rene è il donatore. I donatori viventi possono essere parenti come pure coniugi o amici stretti. I donatori defunti sono persone che hanno deciso di donare gli organi dopo il decesso. Vedi i fogli informativi ‘Decidere di essere un donatore di rene vivente’, ‘Donazione vivente di rene’ e ‘Donazione e trapianto di organi e tessuto’per ulteriori informazioni.

CHIPUÒ AVERE UN TRAPIANTO? Puoi avere un trapianto se sei adatto in termini medici e stabile se in dialisi. Se il trapianto è da un donatore vivente,spesso l’operazione può essere fatta prima che cominci la dialisi. Vedi i fogli informativi ‘Emodialisi’ e ‘Dialisi peritoneale’per ulteriori informazioni.    Sfortunatamente non tutti possono avere un trapianto.   Se hai altri gravi problemi di salute, la dialisipotrebbere essere   meglio. I fattori che influenzano l’idoneità sono: • Accettazione dell’idea del trapianto • Buona salute, apartel’insufficienza renale • Disposto a fare analisi ed operazione • Disposto ad accettare il trattamento per tutta la vita

I TRAPIANTI DI RENE HANNO SUCCESSO? I trapianti di rene hanno molto successo. Il 95% dei trapiantifunzionano bene a distanza di un anno e l’ 80% funzionano bene cinque anni dopo. L’attesa media per un rene da donatore decesso è di circa 4 anni.    Essere sani ed in forma il più possibile aiuta a rimanere idoneo per un trapianto e assiste la convalescenza. È buona prassi controllare regolarmente la salute ed i denticome pure mantenere: • I fluidi raccomandati e le limitazioni alla dieta • Il peso ideale per età e dimensione. Coloro che sono in sovrappesocorrono maggior rischi di complicazioni durante l ‘operazione • Il programma di dialisi • Il normale piano di forma e di esercizi Per le donne, si consiglia di esaminare il seno ogni mese come pure la mammografia e lo striscio del capezzolo ogni due anni. Per gli uomini, si consiglia di controllare la prostata ogni anno. Inoltre, è importante non fumarein quanto il fumo danneggia I vasi sanguigni nei reni e in tutto il corpo! Fumare aumenta il rischio d’infarto, colpi apoplettici e problemi polmonari dopo l’operazione.

COSA È LA VALUTAZIONE DI RICEVENTE DI RENE? L’operazione di trapianto e le sostanze usate per prevenire il rigettopossono sforzare il corpo e causare problemise non stai bene. Gli esami usati per valutare la tua salute prima del trapianto comprendono:   • Un esame fisico • Analisi del sangue • Raggi X del cuore e dei polmoni • A volte ecografia del cuore per assicurasi che sia sano • Una revisione chirurgica delle arterie, delle vene e della vescica • Test periodici per garantire che non hai accumulato anticorpi COME VENGONO APPAIATI I RENI? Ogni volta che si rende disponibile il rene di un donatore defuntoviene scelto un ricevente con la migliore compatibilità di sangue e di tessuto. Vengono anche considerati altri fattori, come il tempo passato in lista di attesa. Solo chi ha la residenza permanente in Australia  può essere in lista di attesa per donatori defunti. La donazione di reni è molto simile alla donazione di sangue.  In generale, puoi ricevere un rene solo da un donatore che può donare anche il sangue. Per reni di donatori defunti, il donatore ed il ricevente devono avereun tipo di sangue molto vicino perchè il trapianto abbia successo.

Per i donatori viventi, le opzioni sono più ampie e a voltedopo aver tolto dal ricevente gli anticorpi è possibile effettuare un trapianto con quello che altrimenti sarebbe un ‘gruppo sanguigno incompatibile’. Lo specialista dei reni ti dirà se ciò è adatto per te. Anche quando il tuo gruppo sanguigno è compatibile, il test del tessuto deve essere ‘negativo’. Ciò significa che i tuoi anticorpi hanno meno probabilità di attaccare il rene del donatore. Se hai avuto un trapianto o una trasfusione di sangue, è più probabile che abbia sviluppato degli anticorpi.Gli anticorpi aumentano la possibilità di quello che si chiama una  ‘compatibilità incrociata positiva’e ciò riduce la possibilità di trovare un rene adatto. Una compatibilità incrociata positiva significa anche che il nuovo rene possa essere respinto.    Verrete contattati non appena un rene adatto si rende disponibile. Assicuratevi che l’ospedale abbia i vostri contattidiretti e indiretti. Se non chiamate l’ospedale subito, il rene può essere offerto e dato a qualcun altro.

CHE SUCCEDE DURANTE UN TRAPIANTO DI RENE? Prima di operare, un ago o una linea endovenosa viene inserita nel dorso della mano per la somministrazione di medicine e di fluidi.   Durante l’operazione, il nuovo rene viene messo in posizione. I tuoi reni di solito non vengono tolti.A voltese hai grossi reni policistici, se ne toglie uno per fare spazio per il trapianto. Ciò si fa prima che il trapianto abbia luogo.

L’operazione di solito prende da 2 a 3 ore con   1 o 2 ore in risveglio post operatorio. Si pratica una incisione nella parte inferiore del corpo, sul lato sinistro o destro. L’arteria renale e la vena del nuovo rene vengono collegate all’arteria e alla vena principalevicino alla vescica. Il nuovo rene viene collegato alla vescica per il flusso delle urine.   Un tubo temporaneo o catetere viene messo nella vescica fino a 5 giorni per far scolare le urine nella sacca.Questo tubo viene dall’uretra, il punto di fuoriuscita delle urine. Aiuta i medici a controllare che il rene funzioni bene. Spesso ci sono 1 o 2 tubi dalla ferita che scolano fluidi. Di solito vengono tolti dopo da 1 o 4 giorni.

CHE SUCCEDE DOPO L’OPERAZIONE? Dopo l’operazione ti sentirai stordito, a disagio e porterai una maschera per l’ossigeno. Una garza coprirà il punto dell’operazione.    La linea endovenosa rimane per la somministrazione di fluidi fino a quando ricomincerai a mangiare. Ti daranno dei medicinali per abbassare il dolore.   Un fisioterapista ti darà un programma di esercizi. È importante tossire, respirare e fare esercizi con le gambe per ridurre il rischio di infezione toracicae coaguli di sangue nelle gambe dopo l’operazione. Sarai a disagio all’inizio ma ciò è normale.   Alcuni producono urina subito dopo il trapianto. Tuttavia, altri hanno bisogno di dialisiper brevi periodi fino a che il nuovo rene non comincia afunzionare. Ciò non significa che non funzionerà, solo che ha bisogno di tempo per recuperare. Si fanno analisi quotidiane per controllare il funzionamento del nuovo renee per osservare eventuali segni di rigetto.   La degenza in ospedale varia ma di solito va da 3 a 10 giorni. Dipende dalla tua forma fisica, dalla reazione al nuovo rene e se ci sono complicazioni. Prima di uscire dall’ospedale, viene fissato un appuntamento con il chirurgo e controlli regolari con gli specialisti dei reni per controllare la convalescenza. Una volta tornato a casa dovrai prendertela comoda. È   importantenon sollevare oggetti pesanti per le prime 6‐8 settimane. Ti potrai sentire stanco e sonnacchioso — è importanteascoltare il tuo corpo e non compromettere la convalescenza o fare attività che che possono farti sentire a disagio. Allo stesso tempo è importanteriprendere gradualmente l’attività fisica per mantenere forma e benessere. Inoltre dovrai fare molta attenziaone all’igiene e controllare la ferita per eventuali spurghi, rossore o maggior indolenzimento. Se sviluppi alcuni di questi sintomi o hai la febbre, contattail medico. Potresti avere una leggera trasudazione dalle feriteper alcuni giorni dopo l’operazione. L’infermiera ti farà vedere come trattare le ferite prima di lasciare l’ospedale.    Dopo il trapianto, dovrai prendere delle medicine immunosoppressive per il resto della vita per prevenire il rifgetto.

COSA È IL RIGETTO? Il nostro tipo di tessuto fa parte del nostro insieme genetico. Il tuo tipo di tessuto è costituito da molte caratteristiche (ma sei sono le più importanti). In media, più sono le caratteristiche che combaciano con quelle del donatore, maggiori sono le possibilità che il nuovo rene sia accettato. Detto questo, i risultati di tutte le forme di donazione vivente (imparentate o meno) sono altrettanto valide se non superiori ai risultati da donatori defunti. I risultati di tutte le forme di trapianto sono ottimi. Il sistema immunitario del nostro corpo ci protegge da tutti i materiali estranei. Gli anticorpi sono prodotti da cellule specializzate bianche. La combinazione dell’azione degli anticorpi e di altre cellule nel sistema immunitariocontro il tipo di tessuto del donatore si chiama ‘rigetto.’ In questo modo il sistema immunitario cerca di distruggere il nuovo rene.   Un certo livello di rigetto dopo il trapiantoè abbastanza comune. Può essere acuto o cronico.Il rigetto acuto di solito avviene nelle prime settimane o mesi dopo il trapianto.Il rigetto cronico di solito inizia un anno o molti anni dopo il trapianto e può essere molto lento e più difficile da trattare. La maggior parte dei rigetti acuti sono trattabili con successo.

CHE MEDICINA SERVE? Dopo un trapianto, le medicine immunosoppressive devono essere prese per il resto della vita. La tua combinazione viene attentamente scelta per dare al tuo trapianto le migliori prospettive di successo. Ogni medicina comporta benefici e rischi.    Potresti avere effetti collaterali da queste medicine. Molti di questi non durano a lungo e sono dovuti alle dosi, e comprendono: • Gonfiezza e rotondità del volto e del corpo • Maggior appetito e peso in aumento • Mutamenti d’umore • Acne • Debolezza muscolare • Tremore alle mani • Mal di stomaco • Indigestione • Diarrea • Gonfiore ed infezione delle gengive Altri effetti collaterali possono essere più gravi quali: • Aumento della pressione sanguigna • Maggior rischio d’infezione • Maggior rischio di tumori, perticolarmente tumori della pelle • Alto livello di zucchero nel sangue • Alto livello di colesterolo • Conta ematica alterata • Danno ai reni • Indebolimento delle ossa È importanteparlare con il medico o farmacistadelle medicine per sapere: • Quando e come prendere le medicine • Evitare le dosi saltate • Effetti collaterali • Conservazione e custodia dei medicinali • Eventuali limitazioni alla dieta • Interazione con altre medicine.

Se sei preoccupatosugli effetti collaterali, dovrai parlarne con il medico o con ilfarmacista. Non smettere di prendere le medicine a meno che te lo abbia detto il gruppo di assistenza. Se hai bisogno di trattamenti da altri professionisti sanitari come dentisti, informali del tuo trapianto. Parla con il medico prima di prendere medicine prescritte o da bancoper assicurarti che non compromettano il tuo trapianto.

Trapianto di rene da donatore morto, primo cross-over in Italia

Parla padovano il primo trapianto di rene cross over da donatore morto. Per la prima volta al mondo, è stata infatti avviata con esito positivo la prima catena di trapianto di rene da vivente tra coppie donatore-ricevente incompatibili innescata da un donatore deceduto. Lo ha confermato il Centro Nazionale Trapianti, specificando che un paziente in lista d’attesa ha ricevuto un organo da donatore deceduto e la donatrice vivente per lui incompatibile sarà sottoposta nella giornata di domani al prelievo del rene.

Il progetto, presentato la scorsa settimana durante gli Stati generali della Rete Trapiantologica italiana, è stato realizzato mercoledì dall’equipe del centro trapianti di rene dell’Universitaria di Padova, diretta da Paolo Rigotti, in collaborazione con il laboratorio del centro interregionale di immunogenetica NIT di Milano e il laboratorio regionale di immunogenetica dell’Ospedale di Camposam- piero.

«Il sistema trapiantistico della sanità veneta si dimostra ogni giorno di più all’avanguardia – ha commentato il Presidente della Regione del Veneto, Luca Zaia -: questa volta la frontiera superata si chiama “Cross Over da donatore deceduto”, ed è con orgoglio che mi complimento coni protagonisti della nuova impresa, che sono veneti e che rispondono al nome del Centro Trapianti di Rene dell’Azienda Ospedaliera di Padova diretto dal professor Paolo Rigotti, in collaborazione con il Laboratorio del Centro Interregionale di Immunogenetica Nord Italian Transplant di Milano e con il Laboratorio Regionale di Im- munogenetica dell’ospedale di Cam- posampiero».

Non solo. Il Governatore va oltre. «Bravima anche indomabiliitrapian- tisti padovani – ha aggiunto Zaia – perchè arrivare a una prima mondiale richiede grandi conoscenze cliniche, ma anche una straordinaria determinazione a non arrendersi di fronte alle difficoltà, che in questo caso hanno portato al successo Rigotti e il suo team». Il Programma Cross Over, che per la prima volta è stato avviato utilizzando un donatore di rene deceduto invece che un donatore vivente, era stato presentato dalla dottoressa Lucrezia Furian, dell’equipe del Centro trapianti di Rene di Padova la settimana scorsa agli Stati generali della Rete Trapiantologica Italiana, ed è stato realizzato mercoledì.

Il programma di trapianto di rene da vivente in modalità cross over è utilizzato per consentire la trapiantabilità di pazienti che hanno un donatore vivente per loro incompatibile. Con il Cross Over viene datalapossibilità a una coppia donatore-ricevente, tra loro incompatibili, di ricevere e donare un rene incrociando le loro compatibilità immunologiche con quelle di altre coppie donatori-riceventi nella stessa condizione. La grande novità di Padova riguarda il fatto che la catena è partita usando un donatore deceduto.

Per affrontare adeguatamente i problemi di etica posti dal trapianto da vivente può essere utile fare riferimento a documenti, vincolanti o di indirizzo, emanati da istituzioni nazionali, internazionali e sovranazionali con competenza sulla materia.

Tra tali istituzioni, vi sono, per esempio: l’Assemblea Medica Mondiale, l’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Consiglio d’Europa. Quest’ultimo ha prodotto, in un arco di tempo pluridecennale, una serie di raccomandazioni, risoluzioni, convenzioni rilevanti per l’argomento. Significativa è la “Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano nei riguardi delle applicazioni della biologia e della medicina” (nota come “Convenzione di Oviedo”). Essa, tra l’altro, stabilisce che: «il prelievo di organi o di tessuti a fini di trapianto non può essere effettuato su un donatore vivente che nell’interesse terapeutico del ricevente e allorché non si disponga di organo o di tessuto appropriati di una persona deceduta né di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile»; che debba essere chiesto ed ottenuto un consenso informato specifico; che nessun prelievo di organo o tessuto possa «essere effettuato su una persona che non ha la capacità di consentire» (se non in alcuni casi particolari e con determinati requisiti).

La Convenzione è poi stata seguita da un “Protocollo aggiuntivo relativo ai trapianti di organi e tessuti di origine umana” e, nel 2008, da una “Risoluzione sul trapianto di rene da donatori viventi che non sono geneticamente correlati al ricevente”. Le raccomandazioni relative al trapianto da vivente espresse nei documenti di cui sopra ed in altri testi istituzionali possono essere sintetizzate nei termini seguenti: • Al donatore devono essere fornite informazioni adeguate per poter elaborare una decisione consapevole non soltanto sul tipo, l’entità e la probabilità dei rischi, ma anche sulle possibili alternative per il ricevente (ad esempio: dialisi, lista d’attesa per organi da cadavere, attesa di donazione da altro donatore vivente ecc.). • Il potenziale donatore non deve subire pressioni, coercizioni, sollecitazioni, incentivazioni economiche o di alcun altro tipo. • La valutazione dell’accettabilità di un soggetto come donatore deve essere effettuata da un’équipe completamente indipendente sia dai pazienti coinvolti, che dai professionisti che effettuano il trapianto. • Al donatore deve essere garantita la facoltà di ritirare il consenso fin all’ultimo istante prima dell’intervento chirurgico. • La donazione non deve essere fonte di profitto o oggetto di commercializzazione. • Il donatore vivente deve essere sottoposto a rigorosi accertamenti medici volti ad identificare ogni controindicazione di tipo fisico o psicologico. • Deve essere assicurata un’assistenza a lungo termine ai donatori, così come ai riceventi.

Aspetti normativi La Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160), indica che il trapianto di rene da donatore vivente è lecito in deroga all’articolo 5 del Codice Civile nei casi in cui sia l’unica alternativa terapeutica. Tale deroga è concessa ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti e per donatori estranei. Le condizioni che la legge prevede per il donatore sono che sia capace di intendere e volere, a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che la donazione comporta.

Tali condizioni sono accertate da un magistrato del Tribunale competente per territorio. Il prelievo e il trapianto del rene possono essere effettuati in Centri per i trapianti di organi, in Istituti universitari, ed in Ospedali ritenuti idonei anche per la ricerca scientifica. I Centri, gli Istituti e gli Ospedali predetti devono disporre di sanitari particolarmente qualificati per competenza medica, chirurgica, biologica, e devono essere autorizzati dal Ministro della Salute, sentito il parere del Consiglio Superiore di Sanità e, per gli Istituti universitari, anche il parere della I sezione del Consiglio Superiore della Pubblica Istruzione. Il Centro che effettua prelievo e trapianto deve formare un collegio medico che comprenda il medico di fiducia del paziente e redigere verbale che sarà inviato al magistrato. La legge prevede inoltre che al donatore siano concessi i benefici previsti dalle leggi vigenti per i lavoratori autonomi e subordinati in stato di infermità; è altresì assicurato contro i rischi immediati e futuri inerenti all’intervento operatorio e alla menomazione subita.

Valutazione di Parte Terza Le Linee Guida emanate dal Centro Nazionale Trapianti sul trapianto da donatore vivente prevedono che «sul donatore sia effettuato un accertamento che verifichi le motivazioni alla donazione, la conoscenza dei potenziali fattori di rischio e delle reali possibilità del trapianto, in termini di sopravvivenza dell’organo e del paziente, l’esistenza di un legame affettivo con il ricevente e la reale disponibilità di un consenso libero e informato». L’ accertamento deve essere condotto da una Parte Terza, in modo indipendente dai curanti del ricevente, al termine del percorso clinico e prima di avere l’autorizzazione dell’Autorità Giudiziaria. L’obiettivo di Parte Terza non è pertanto quello di effettuare una valutazione clinica del donatore, tuttavia è opportuno, anche se non vincolante, che essa sia una commissione costituita da varie professionalità con esperienza nelle problematiche dell’area trapiantologica individuate dal Centro Regionale Trapianti, e nominate per 3 anni rinnovabili.

Indicazioni di carattere procedurale • Parte Terza opera in maniera collegiale ed esprime un parere univoco. • Nella valutazione di ciascun caso Parte Terza prenderà in esame preliminarmente la documentazione clinica del candidato alla donazione, con particolare attenzione alla valutazione psicologica, al fine di conoscere le notizie anamnestiche personali e familiari e di informarsi sulle implicazioni cliniche rilevanti rispetto al consenso informato. • Successivamente la commissione condurrà un colloquio col donatore, nel corso del quale, attraverso un atteggiamento di ascolto non valutante, si ripercorrono i momenti salienti della vicenda che ha portato alla proposta di donazione, alla decisione vera e propria, alla informazione ricevuta, con l’obiettivo di verificare l’adeguatezza dell’informazione posseduta, il grado di consapevolezza rispetto alla scelta, la coerenza dei vissuti che accompagnano la decisione e il grado di condivisione della stessa con la famiglia e la rete di supporto sociale. • L’atto finale di Parte Terza sarà la stesura di una relazione, da inviare tempestivamente al Centro Trapianti, nella quale vengono esplicitate le osservazioni effettuate nel corso del colloquio sulla qualità del legame affettivo sotteso alla donazione, sulla natura delle motivazioni che la supportano, sul grado di informazione del paziente e sulla adeguatezza delle sue aspettative e dichiari la presenza o meno di un consenso libero e informato. Qualora si ravvisino lacune o incongruenze a carico di uno o più elementi oggetto della valutazione, Parte Terza lo segnalerà all’équipe trapiantologica, precisando se queste compromettono la qualità del consenso reso, nel qual caso ha la facoltà di suggerire, a seconda dei casi, un approfondimento psicologico, un supplemento di informazione, uno spazio di ulteriore elaborazione della decisione o altri interventi utili a perfezionare tale consenso, esplicitando l’eventuale necessità di rivalutare il donatore.

Indicazioni e controindicazioni Sulla base delle Linee Guida dell’Amsterdam Forum del 2005, le principali controindicazioni alla donazione di rene a scopo di trapianto, sono le seguenti: • Età inferiore a 18 anni. • Incapacità di esprimere il proprio consenso alla donazione • Evidenza di coercizione • Abuso di droghe • Evidenza di neoplasia maligna • Gravidanza • Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari • Diabete mellito • Malattie renali • Malattie sistemiche con interessamento renale • Trombofilia • Obesità, con BMI superiore a 35 • Infezioni attive • Infezioni da epatite B, epatite C e HIV • Ipertensione arteriosa in trattamento con danno d’organo. I seguenti punti richiedono una particolare attenzione: • Grado di funzione renale. È intuitivo che il donatore debba avere una normale funzione renale, ma la “normalità” deve essere quantificata, tenendo conto che l’efficacia depurativa dei reni di una persona si esprime entro una gamma piuttosto ampia di valori. La funzione renale è in genere espressa dal calcolo della clearance della creatinina o con l’applicazione di formule matematiche che confrontano età, peso, sesso e valore di creatinina sierica. Questi mezzi, tuttavia, possono non essere precisi. Si ritiene quindi che la misurazione più sicura della clearance della creatinina, finalizzata allo studio di un donatore, sia ottenuta con la scintigrafia renale, che è in grado di evidenziare anche in quale misura ogni singolo rene collabora alla funzione globale. Una clearance radioisotopica inferiore a 80 ml/min/1.73 m2 è considerata controindicazione alla donazione. • Proteinuria. Con questo termine si esprime la perdita di proteine nelle urine, indicativa di malattia renale. Una proteinuria superiore a 300 mg in 24 ore è una controindicazione alla donazione. Può essere dosata nelle urine anche la microalbuminuria, che può essere indicativa di una iniziale malattia glomerulare. • Ematuria (analisi del sedimento urinario). La presenza di isolati globuli rossi nel sedimento urinario non è una controindicazione alla donazione, ma se queste cellule hanno una forma anormale o sono associate alla presenza di altre tipologie di cellule, richiedono ulteriori approfondimenti prima di esprimere un parere favorevole, per escludere la presenza di tumori maligni dei reni, delle vie urinarie, della vescica o di malattie renali. In presenza di proteinuria, di ematuria o di anomalie del sedimento urinario può essere indicata l’esecuzione di una biopsia renale, che permette di diagnosticare o di escludere una nefropatia. • Ipertensione arteriosa. L’ipertensione è considerata una causa di esclusione dalla donazione, perché è associata o può favorire la comparsa di malattie cardiovascolari e renali. Questo vale sia per l’ipertensione già in trattamento con farmaci sia per quelle forme non note in precedenza e riscontrate in occasione degli esami per la donazione. Tuttavia spesso il candidato donatore può presentare valori pressori poco alterati o al limite della normalità. In questo caso è opportuno verificarne l’entità con una o più registrazioni continue della pressione e associarne i risultati con la presenza o meno di altri fattori di rischio, quali l’abitudine al fumo, l’obesità, la dislipidemia, la proteinuria. In generale: ¡ Valori pressori superiori a 140/90 mmHg sono un criterio di esclusione dalla donazione, con o senza terapia. ¡ Valori pressori inferiori a 140/90, ma non ben stabili e controllati, in assenza di terapia, possono essere accettati per i donatori di età superiore a 50 anni, con una eccellente funzione renale e microalbuminuria assente. ¡ Valori pressori al limite dei livelli accettabili ed instabili possono avvantaggiarsi di una terapia con piccole dosi di farmaci, quali gli inibitori dell’angiotensina. • Malattie cardiache. La presenza di malattie cardiache è generalmente un criterio di esclusione dalla donazione, soprattutto se si tratta di malattia coronarica, scompenso cardiaco, aritmie o malattie valvolari.

La trapiantologia solleva vari problemi di forte rilevanza etica. Alcuni problemi sono comuni per ogni tipo di trapianto (per esempio: consenso informato, rischi di commercializzazione, priorità tra i pazienti in attesa, valutazione dei rischi). Esistono poi problemi specifici per il trapianto da cadavere (per esempio: accettazione da parte dell’opinione pubblica della definizione e dell’accertamento della morte con criteri neurologici) ed altri per il trapianto da vivente (per esempio: motivazioni del donatore, rischi per il donatore). Ciascuno di tali problemi è, a sua volta, collegato con una più vasta serie di argomenti oggetto della bioetica. Una discussione completa dei problemi di etica dei trapianti d’organo richiederebbe una trattazione molto ampia ed articolata. Il presente articolo affronta il caso specifico del trapianto cosiddetto “crossover” (o “incrociato”), come esempio emblematico che solleva molti dei problemi di etica ricorrenti nel settore dei trapianti. Lo spunto è offerto da un documento del Centro Nazionale Trapianti entrato in vigore il 20 novembre 2006 che regolamenta per la prima volta in Italia il trapianto di rene da donatore vivente con modalità incrociata . Gli aspetti di etica del trapianto cosiddetto “crossover” sono qui presentati all’interno della problematica più vasta del trapianto da donatore vivente.

Il trapianto crossover Il trapianto crossover può essere attuato quando vi sono almeno due coppie, ciascuna delle quali è composta da un paziente in attesa di trapianto di rene e da una persona a lui consanguinea o affettivamente vicina (“emotionally related”) disposta alla donazione, ma biologicamente incompatibile. Se si constata che vi è compatibilità biologica tra il donatore della prima coppia e il ricevente della seconda e viceversa, e se vi è il consenso dei quattro soggetti, è possibile effettuare una donazione “incrociata” tra le coppie. Il trapianto crossover fu proposto per la prima volta nel 1986 da Felix T. Rapaport  L’anno successivo la proposta fu presentata in modo più articolato.

Le modalità diretta ed indiretta Il trapianto “crossover” nella modalità sopra descritta è definito di tipo “diretto”. È questo il tipo più praticato ed è quello attualmente regolamentato anche in Italia. Nel caso più semplice coinvolge due coppie, ma sono possibili anche trapianti crossover diretti che coinvolgono un numero maggiore di coppie, per trovare le migliori compatibilità possibili. Sono stati anche proposti, almeno teoricamente, trapianti crossover “indiretti”. La modalità indiretta, analogamente a quella diretta, ha origine da una coppia in cui un soggetto necessita del trapianto e l’altro soggetto, consanguineo o legato affettivamente, è disposto alla donazione, ma incompatibile. In questo caso, tuttavia, la donazione non avviene tra due coppie nelle stesse condizioni (come il caso diretto sopra descritto): l’organo del donatore viene trasferito ad un soggetto che si trova in lista d’attesa per il trapianto da cadavere, ed il paziente inizialmente associato al donatore prende il posto del ricevente nella lista d’attesa. Un caso particolare di trapianto indiretto è lo schema cosiddetto “domino”, proposto nel 2006. In questo caso all’origine vi sono: un soggetto (donatore A) disposto a donare un organo ed una coppia (donatore B e ricevente C) nella situazione sopra descritta. Se vi è compatibilità, A può donare l’organo a C, e B può accettare di donare l’organo ad un ricevente E di un’altra coppia (donatore D e ricevente E) nelle stesse condizioni. A sua volta D può donare l’organo al ricevente di un’altra coppia, innescando così una “cascata” . Il trapianto crossover diretto è praticato in vari Paesi. I modelli indiretti sono invece stati finora proposti teoricamente come simulazioni. Essi sollevano tutti i problemi tipici del trapianto crossover, ed in aggiunta ulteriori problemi di giustizia ed equità in quanto interferiscono con le priorità nelle liste d’attesa.

Il trapianto crossover in Italia Il Centro Nazionale Trapianti (CNT) italiano ha prodotto un documento intitolato “Protocollo per la realizzazione del trapianto di rene da vivente in modalità incrociata”. Il documento è frutto dei lavori di una Commissione ad hoc iniziati nel 2005 e discussi in una “Consensus conference” convocata a Roma, all’Istituto Superiore di Sanità, il 20 settembre 2006. Il CNT è l’autorità italiana di indirizzo e controllo nel settore dei trapianti.

Il CNT ha  tra i suoi compiti la definizione di “linee guida rivolte ai centri regionali e interregionali per i trapianti allo scopo di uniformare l’attività di prelievo e di trapianto sul territorio nazionale”. Il documento italiano sul trapianto incrociato rappresenta un’innovazione di grande portata. La tecnica è infatti diffusa in alcuni Paesi (di cui si dirà nel seguito), è stata da più parti sollecitata (nell’ottobre 2005 un quotidiano nazionale commentava il primo trapianto crossover eseguito in Germania con un editoriale dall’eloquente titolo: “La nostra legge non lo vieta, ma nessuno lo fa”), ma allo stesso tempo suscita profondi interrogativi, dai punti di vista sia tecnico che di etica. Il documento italiano contiene prevalentemente indicazioni su aspetti tecnici e clinici per l’esecuzione degli interventi chirurgici. Enuncia però anche una serie di requisiti di etica irrinunciabili (per esempio: consenso informato, valutazione dei rischi e dei benefici, divieto di commercializzazione), sui quali si tornerà nei paragrafi successivi di questo articolo. Il documento evidenzia come gli aspetti tecnici e gi aspetti di etica siano fortemente connessi o collegati. Il punto 2.5 del documento stabilisce: “La valutazione di fattibilità del trapianto incrociato riguarderà non solo aspetti clinici e immunologici, ma anche aspetti etici (concernenti eventuali pre-valutazioni positive o negative etiche dei donatori e dei riceventi), sociali (concernenti la reale situazione sociale relativamente alla tematica del trapianto incrociato, dei donatori e dei riceventi) e psicologici (concernenti l’atteggiamento psicologico dei riceventi e dei donatori relativamente alla modalità incrociata in quanto tale, alla capacità individuale di affrontare l’iter dell’inserimento in lista di attesa, l’attesa, la fase pre-operatoria e quella post-operatoria. Tale valutazione sarà effettuata da una parte terza prima a livello regionale, e successivamente, a livello nazionale (centrale) da una commissione identificata dal Centro Nazionale Trapianti”. Il successivo punto 2.6 prevede che la commissione nazionale sia composta da: • 4 membri del Centro Nazionale Trapianti e i direttori e/o responsabili dei Centri Interregionali di Riferimento (CIR); • 1 chirurgo trapiantatore, 1 nefrologo, 1 immunologo per area (scelti dai responsabili delle aree interregionali); • 1 esperto in trapianti, 1 medico legale, 1 psicologo/psichiatra, 1 esperto in campo etico-bioetico (individuati dal Centro Nazionale Trapianti); • 1 rappresentante del Ministero della salute; • 1 rappresentante delle Regioni; • 1 rappresentante dei pazienti; Allo stesso punto si stabilisce inoltre che “Partecipano alla riunione della commissione di parte terza nazionale anche i componenti delle parti terze regionali che sono coinvolte nella procedura” Ovviamente il trapianto crossover, in quanto caso particolare di trapianto da vivente, deve essere conforme anche alle norme più generali che regolano il trapianto da vivente. In Italia è in vigore la legge n. 458 del 26 giugno 1967 intitolata “Trapianto del rene tra persone viventi” [12], che risale ad un’epoca in cui il trapianto crossover non era stato ancora proposto. Altri riferimenti vincolanti sono le “Linee guida per il trapianto renale da donatore vivente” del CNT e le “Linee guida per l’accertamento della sicurezza del donatore di organi della Conferenza Stato-Regioni”.

Il trapianto crossover nel mondo Il trapianto “crossover” è praticato in varie Nazioni.

Corea del Sud La Corea del Sud è stata la prima nazione ad introdurre un programma di trapianto crossover.

Nel 1991 fu avviato un programma al Yonsei University College of Medicine di Seoul. Il programma fu inizialmente applicato a pazienti affetti di patologie renali in stadio terminale. Esso subì successivi aggiornamenti, specialmente ampliando le categorie dei possibili donatori. Sono accettati come donatori: familiari con uno stretto legame di parentela, coniugi, amici, volontari. I donatori vengono accettati sulla base della compatibilità biologica e di un approfondita valutazione delle motivazioni e delle caratteristiche psicologiche .

Germania Il primo trapianto crossover in Germania è stato effettuato nel mese di ottobre 2005 presso le università di Amburgo ed Essen. La normativa tedesca sui trapianti entrata in vigore nel 1997, che consentiva il trapianto da donatore vivente consanguineo o legato affettivamente, vietava il trapianto crossover. Tuttavia, nel 2003 la Corte Sociale Federale promulgò una normativa a seguito di un caso iniziato nel 1999, quando una coppia tedesca si recò in Svizzera per effettuare un trapianto crossover con una coppia locale. L’assicurazione tedesca all’epoca rifiutò il rimborso delle spese, in base al fatto che in Germania la pratica era illegale. La Corte si pronunciò però a favore della coppia, imponendo il pagamento da parte dell’assicurazione ed aprendo così la possibilità di effettuare la pratica anche in territorio tedesco.

Gran Bretagna Il 25 aprile 2006 la Human Tissue Authority inglese ha annunciato l’entrata in vigore dal 1 settembre 2006 di una nuova norma cha autorizza il trapianto crossover [18, 19]. In tale data entra anche completamente in vigore lo “Human Tissue Act” promulgato nel 2004.

Olanda In Olanda è operativo dal 2004 il programma nazionale di trapianto crossover, che coinvolge sette centri: Amsterdam, Groningen, Leiden, Maastricht, Nijmegen, Rotterdam e Utrecht. Il sistema olandese è completamente centralizzato: vi è un unico database nazionale delle coppie di donatori e riceventi, che con opportuni algoritmi seleziona gli scambi migliori sulla base della compatibilità biologica, delle liste di attesa, dell’età e di molti altri parametri. Il programma prevede che i due donatori si trasferiscano nel centro dove è situato il ricevente e che gli interventi chirurgici siano effettuati contemporaneamente in condizioni di anonimato (le procedure garantiscono infatti che le due coppie non vengano a conoscersi tra loro). Il programma prevede una valutazione non soltanto di tutti gli aspetti medico-clinici necessari, ma anche colloqui per la valutazione delle caratteristiche psicologiche dei componenti delle coppie e per fornire le informazioni necessarie per una scelta consapevole.

Stati Uniti d’America Negli Stati Uniti d’America il trapianto crossover è praticato in numerosi centri. Nel 2003 alla John Hopkins University di Baltimora è stato effettuato il primo trapianto crossover al mondo coinvolgente tre coppie (e quindi con sei interventi chirurgici svolti contemporaneamente) [26]. Il 13 settembre 2006 al Mary Hitchcock Memorial Hospital di Lebanon (New Hampshire) è stato praticato un trapianto crossover tra due coppie in una delle quali il ricevente aveva già subito un trapianto di rene nel 1991 [27]. In alcuni Stati sono attivi programmi per la realizzazione di trapianti crossover. Per esempio nel Massachusetts esiste il “New England Program for Kidney Exchange”.

Altri Stati Il trapianto crossover è praticato anche in altri Stati, tra cui: • Israele; • Messico; • Romania; • Svizzera. In ogni Stato in cui è stata introdotta, la procedura crossover ha permesso di effettuare un numero considerevole di interventi. Per esempio in Olanda nel periodo intercorso tra gennaio 2004 e gennaio 2006 hanno partecipato al progetto 116 coppie, per 58 delle quali è stato possibile individuare una compatibilità ed effettuare il trapianto . I proponenti del trapianto crossover indiretto con modalità domino hanno stimato, mediante modelli matematici, che se il modello fosse stato applicato negli Stati Uniti nel periodo dal 1998 (quando fu eseguito il primo trapianto indiretto da vivente) al 2006, durante il quale secondo i dati dell’United Organ of Network Sharing (UNOS) sono stati effettuati 302 trapianti, si sarebbero potuti effettuare 583 interventi.

Il trapianto crossover nei documenti istituzionali Per affrontare gli aspetti di etica del problema del trapianto crossover, come di altri argomenti rilevanti per la bioetica, è opportuno innanzi tutto fare riferimento alla normativa vigente ed ai documenti emanati da istituzioni nazionali ed internazionali. Alla normativa italiana si è accennato nel paragrafo.

I documenti istituzionali si configurano in modi diversi (pareri, linee guida, dichiarazioni, etc.). In genere essi non sono vincolanti, ma costituiscono riferimenti autorevoli che non possono essere trascurati. Esistono molti pronunciamenti sul trapianto da vivente, ma sono pressoché assenti riferimenti specifici al trapianto crossover. Qui di seguito si riportano in modo sintetico i punti più rilevanti di alcuni documenti istituzionali sul trapianto da vivente. Tali principi, infatti, sono applicabili anche al trapianto crossover. Una delle poche istituzioni che hanno preso esplicitamente posizione sull’argomento (sebbene all’interno di un documento riguardante l’intera problematica del trapianto da vivente, e non specialmente dedicato al trapianto crossover) è la Commissione Nazionale di Etica per la Medicina (NEK-CNE) svizzera. Nel seguito ci si soffermerà quindi in particolare sul documento della NEK-CNE.

Organizzazione Mondiale della Sanità Il documento “Guiding principles on human organ transplantation” [35] dell’Organizzazione Mondiale della Sanità” (OMS) riguarda il trapianto sia da cadavere, sia da vivente. Al trapianto da vivente è dedicato il principio n. 3, dove si afferma: “Gli organi per trapianto devono essere rimossi preferibilmente dai corpi di persone decedute. Comunque, persone viventi adulte possono donare organi, ma in generale tali donatori dovrebbero essere geneticamente legati ai riceventi. Si possono fare eccezioni nel caso di trapianti di midollo osseo o altri tessuti rigenerativi accettabili. Un organo può essere rimosso dal corpo di un donatore vivente adulto se il donatore dà libero consenso. Il donatore deve essere libero da ogni indebita influenza e pressione e sufficientemente informato per comprendere e soppesare rischi, benefici e conseguenze del consenso”. Al successivo principio 4 si afferma: “Nessun organo deve essere rimosso dal corpo di un minore con lo scopo di trapianto. Eccezioni possono essere previste dalla leggi nazionali nel caso di tessuti rigenerativi”. Sono significativi anche per il trapianto crossover, e non soltanto per quello da vivente, i principi che trattano dei rischi di commercializzazione. Al principio n. 5 si stabilisce che “Il corpo umano e le sue parti non possono essere soggette a transazioni commerciali. Di conseguenza, dare o ricevere pagamenti (incluso ogni altro compenso o rimunerazione) deve essere proibito”. Il principio n. 6 riguarda la pubblicità: “Fare pubblicità della necessità o della disponibilità di organi, nella prospettiva di offrire o chiedere un pagamento, deve essere vietato”. Per rafforzare il divieto di commercializzazione l’OMS stabilisce, al principio n. 7, che “Per i medici e gli altri professionisti sanitari deve essere proibito impegnarsi in procedure di trapianto di organi se vi sono ragion per ritenere che gli organi impiegati siano stati soggetti a commercializzazione”. Nella stessa direzione è orientato il principio n. 8: “Deve essere vietato per ogni persona o struttura ricevere qualsiasi pagamento che ecceda una giustificabile tariffa per i servizi resi”.

Associazione Medica Mondiale Durante la sua 52ma Assemblea, svoltasi ad Edimburgo nell’ottobre 2000, l’Associazione Medica Mondiale ha adottato una dichiarazione sulla donazione ed il trapianto di organi e tessuti umani [36]. Il documento riguarda i trapianti da vivente e da cadavere. Si richiamo qui sinteticamente i punti salienti del documento della WMA, con particolare riferimento al trapianto da vivente. La WMA stabilisce innanzi tutto alcuni obblighi di carattere generale per i medici. Tra questi viene ricordata in primo luogo la centralità del paziente, sia esso donatore oppure ricevente. Si ricordano anche i doveri sociali che spettano ai medici, e tra questi la promozione di un equo utilizzo delle risorse, la prevenzione, la promozione del benessere e della salute. Si ribadisce anche il dovere di rispettare tutte le regole e normative vigenti. La WMA individua inoltre una serie di valori fondamentali rilevanti per il trapianto d’organo, ed in particolare: • L’altruismo disinteressato verso persone sofferenti. • La scelta libera e consapevole che deve caratterizzare l’atto del dono e il consenso dato da chi si sottopone all’intervento per ricevere un organo. • Il rispetto della privacy e della dignità di ogni persona. • Il diritto ad accedere alle cure necessarie ed efficaci. La WMA si sofferma anche su alcuni aspetti sociali: • La promozione di strategie nazionali complete e coordinate per regolare il settore dei trapianti. • La promozione di politiche atte a favorire la donazione. • La coerenza che vi deve essere tra tali politiche ed i valori sociali condivisi. • La necessità che i cittadini siano consapevoli della possibilità di donare gli organi e dei significati della scelta, tanto quando essa sia verso l’assenso per la donazione, quanto nel caso opposto. • La necessità di promuovere decisioni consapevoli sia nel caso che si adotti il criterio del “consenso presunto”, sia nel caso che si scelga la politica della scelta esplicita. • L’opportunità di istituire registri nazionali, allestiti e mantenuti garantendo la riservatezza e la tutela dei dati personali, sia di coloro che consentono alla donazione, sia di coloro che non consentono. Una parte rilevante del documento della WMA è dedicata alle caratteristiche del consenso per la donazione: • Per le persone impossibilitate ad esprimere il consenso occorre fare riferimento ai familiari più stretti o a chi ha legalmente il compito della tutela. • Il consenso del donatore è indispensabile ed è il primo criterio da considerare. • Prima di qualsiasi intervento si deve verificare che il consenso sia realmente libero ed informato. • L’efficacia dei programmi per la donazione di organi non si misura sulla base del numero di persone che esprimono consenso, bensì sulla base della qualità dell’informazione fornita e dell’autonomia nella decisione. • Le persone che si trovano in condizioni tali da non poter esprimere un consenso privo di condizionamenti, come ad esempio i prigionieri, dovrebbero essere esclusi da programmi di donazione di organi (a meno che il ricevente sia un familiare legato da uno stretto vincolo di parentela). La WMA elenca inoltre le principali informazioni che dovrebbero sempre essere fornite prima di chiedere il consenso. Tra queste vi sono: i rischi ed i benefici, le tecniche utilizzate, le possibili alternative. Il punto 26 del documento della WMA riguarda specificamente la donazione da vivente, a proposito della quale si afferma che “devono essere fatti particolari sforzi per assicurare che la scelta circa la donazione sia libera da coercizioni. Gli incentivi finanziari per fornire o ottenere organi e tessuti per trapianto potrebbero essere coercitivi e devono essere proibiti. Gli individui incapaci di intraprendere decisioni consapevoli, come per esempio i minori e le persone mentalmente incompetenti, non devono essere presi in considerazione come potenziali donatori viventi, se non in circostanze molto limitate, sulla base di pareri di comitati etici o di protocolli stabiliti. Al fine di evitare conflitti di interesse, i medici che ottengono il consenso informato dal donatore vivente non dovrebbero far parte dell’équipe chirurgica per il ricevente”.