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Tumore prostata: è arrivato il nuovo test del sangue per scovarlo

Un nuovo test del sangue, messo a punto negli Stati Uniti dalla Cleveland Diagnostics, si è dimostrato più accurato del tradizionale test PSA per misurare il rischio di tumore alla prostata. Il test identifica i cambiamenti della struttura dell’antigene prostatico (PSA) e quindi non si limita semplicemente a misurare la concentrazione del PSA nel sangue come fa il test in uso oggi. In questo senso, il nuovo esame che è stato chiamato IsoPSA potrebbe essere in grado anche di distinguere tra tumori benigni e maligni senza che sia necessario in esame invasivo quale la biopsia in almeno il 40% dei casi sospetti.

IsoPSA va a vedere la concentrazione delle diverse ‘forme’ (isoforme in termini tecnici) della molecola PSA e in questo modo può con attendibilità discriminare cambiamenti strutturali della proteina associati alla presenza o assenza di cancro (il problema del test tradizionale è proprio che non sempre a valori alterati di PSA corrisponde un cancro). Inoltre distingue i tumori benigni da quelli maligni di grado elevato. Utilizzandolo si potrebbero ridurre i casi di eccesso diagnostico e terapeutico per tumori erroneamente diagnosticati e trattanti in quanto benigni.

Il test per il Psa dagli anni Ottanta in poi, ricorda Repubblica, è sempre stato al centro del dibattito per la sua effettiva utilità. I dubbi erano dovuti a controverse ricerche. Ma ora Tsodikov e i suoi colleghi hanno ripreso quei due studi attraverso un modello matematico che tenesse conto delle differenze con cui erano stati svolti. E il risultato è stato che è meglio fare lo screening con Psa. Negli ultimi 5 anni, infatti, la mortalità per questo tumore negli Stati Uniti stava ricominciando a crescere.

“In medicina – spiega Riccardo Valdagni, direttore del Programma Prostata dell’Istituto Nazionale Tumori di Milano non si può essere a favore o contro tout court. Certo non è l’esame di screening ideale, ma se è usato con criterio e se si condividono con il paziente vantaggi e svantaggi, allora possiamo dire che funziona e salva le vite”. In Italia, dei pazienti sottoposti allo studio “la metà continua a seguire il programma e non si è verificato nessun caso di metastasi o di decesso. Tutte queste persone hanno potuto evitare il rischio di disfunzione erettile e incontinenza urinaria, effetti indesiderati della chirurgia e della radioterapia, cure che evidentemente non erano appropriate. Nello studio Prias i decessi per tumore della prostata sono stati lo 0,4%: un numero piccolissimo, che ci dice che la sorveglianza attiva è sicura”.

Il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (Psa), accompagnato dalla visita urologica e dall’ecografia, rappresenta il «gold standard» dei controlli.

Ma quando il sospetto indica la possibile presenza di un tumore della prostata, malattia che ogni anno colpisce trentacinquemila italiani, da un accertamento non si può prescindere. Soltanto la biopsia della prostata è infatti in grado di dare una risposta definitiva ai dubbi dell’urologo. Stabilito il calendario dei controlli da effettuare e raggiunti tassi di guarigione prossimi al novanta per cento, la sfida degli ultimi anni è quella di rendere sempre più accurate le diagnosi. E, quando possibile, ridurre l’invasività delle procedure.

Passi in avanti per la diagnosi del tumore della prostata

D’altra parte «la biopsia della prostata non è una passeggiata», per dirla con le parole di Beppe Morgia, direttore della clinica urologica dell’Università Catania. Da qui la necessità di affinare le indagini, rendendole più tollerabili e allo stesso tempo quanto meno parimenti efficaci. L’obiettivo è anticipare i tempi della diagnosi: una neoplasia riconosciuta in fase iniziale è più semplice da curare, grazie alle numerose terapie oggi a disposizione.

«Il problema maggiore è che la qualità delle biopsie attuali non è ottimale – prosegue Mirone -. Per prelevare il tessuto ghiandolare, bisogna vedere la lesione sospetta. Ma la maggior parte degli urologi, per capire dove infilare l’ago, utilizza ancora l’ecografia, che quasi mai distingue il tessuto sano da quello malato. La biopsia viene dunque eseguita con prelievi casuali all’interno dell’organo. Questo significa che in alcuni casi si rischia di non prelevare il tessuto tumorale. Questo comporta la necessità di ripetere la biopsia: una scelta per molti di noi obbligata che si ripercuote però sul paziente, oltre che sulle casse del servizio sanitario».

Da qui l’invito a cambiare approccio, per «prendere di mira» la prostata in maniera più accurata. Risonanza magnetica, seguita da una biopsia «eco-guidata», ma in tre dimensioni: questo l’iter attualmente più accurato, secondo gli specialisti. «L’utilizzo della risonanza magnetica ci permette di ridurre il numero delle biopsie: se l’esito è negativo, non si procede al prelievo del tessuto ghiandolare – aggiunge Morgia -. Quando si riscontra un’area sospetta, invece, la risonanza risulta comunque d’aiuto nell’indicare le aree sospette su cui effettuare la biopsia. L’approccio in uso negli ultimi anni permette di integrare i risultati della risonanza magnetica con quelli forniti dall’ecografia in tre dimensioni».

Ma occorre farne un uso intelligente

Confrontando i risultati della biopsia standard con l’approccio che integra la risonanza all’ecografia in tre dimensioni, «si osservano una riduzione dei prelievi prostatici, dei «falsi negativi» (risultati di test che portano erroneamente ad accettare l’ipotesi sulla quale esso è stato condotto, ndr) e delle più comuni complicanze della biopsia transrettale: ovvero la presenza di sangue nelle urine, nel retto e nel liquido seminale e la comparsa di infezioni urinarie dovute al potenziale passaggio di germi dal retto alla prostata».

L’indagine integrata è definita dalla specialista biopsia di fusione per via dell’integrazione tra le diverse metodiche di imaging. Detto ciò, esistono delle indicazioni specifiche mirate a selezionare la popolazione di pazienti più indicata a essere seguita in questo modo. «L’utilizzo va considerato per chi deve ripetere la biopsia a seguito di un sospetto clinico che persiste dopo una biopsia negativa», chiosa Mirone.

Addirittura il giorno prima che i risultati fossero resi noti, “The New York Times” ha pubblicato un articolo sulla tanto attesa raccomandazione della United Sta- tes Preventive Services Task Force (USPSTF) sul dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA, dall’inglese prostate specific antigen). Il titolo proclamava: “Commissione statunitense dice no allo screening della prostata per gli uomini in buona salute”. Le reazioni del pubblico sono state immediate e varie, dall’approvazione alla confusione, fino all’indignazione; l’amministratore delegato di un importante gruppo per la lotta contro il cancro alla prostata ha dichiarato che la posizione della USPSTF “condanna decine di migliaia di uomini a morire quest’anno e ogni anno a venire”.
Ora che il rapporto è stato divulgato e
Un esame, diversi impieghi
I medici si servono del dosaggio del PSA per molteplici scopi. L’esame costituisce uno strumento molto importante per diagnosticare il tumore della prostata in pazienti sintomatici o in presenza di anomalie di laboratorio che destano sospetti. I valori del PSA vengono utilizzati anche per valutare l’efficacia delle terapie contro il cancro alla prostata. Alcuni medici addirittura si basano sui valori del PSA per valutare la severità dell’iperplasia prostatica benigna, cioè l’ingrossamento non maligno della ghiandola. Questi impieghi del dosaggio del PSA non sono motivo di controversia, a differenza della questione cui si riferisce la raccomandazione della USPSTF, cioè il ricorso al dosaggio del PSA per lo screening del tumore prostatico negli uomini che non presentano sintomi della malattia.
abbiamo avuto il tempo di studiarlo e riflettere sul messaggio che contiene, dovremmo valutare obiettivamente i pro e i contro del dosaggio del PSA. È una questione complessa che richiede un’attenta considerazione. Alla fine, anche le persone in disaccordo sul PSA probabilmente converranno che il titolo apparso in prima pagina su “The New York Times” è stato un’infelice semplificazione e che tutti dovremmo usare un linguaggio preciso e imparziale per discutere di questa controversa questione. Tra l’altro vedremo che la posizione della USPSTF è evolutiva, non rivoluzionaria, e che si tratta di una raccomandazione e non di un editto. La Task Force non può privare nessun uomo del diritto di sottoporsi a un dosaggio del PSA, né lo vorrebbe. Tuttavia il rapporto è importante ed evidenzia il fatto che, prima di decidere se fare o meno il dosaggio del PSA, un uomo dovrebbe sapere che lo screening per il tumore della prostata allo stadio iniziale potrebbe portare più svantaggi che benefici.
Cos’è il PSA?
Al centro della disputa è una semplice glicoproteina (cioè una proteina contenente zucchero) prodotta dalle cellule epiteliali di ogni ghiandola prostatica, benigna o maligna che sia. La prostata secerne il PSA nell’eiaculato, con la funzione di fluidificare il liquido seminale per consentire agli spermatozoi di nuotare verso il loro obiettivo. Sebbene il PSA sia prodotto a beneficio dello sperma, una parte si riversa nel sangue, dove si può misurare con un esame semplice e poco costoso. Ma anche se l’esame è semplice, interpretarne i risultati non lo è. E se non è costoso (circa 50 dollari), può comunque generare costi successivi, sia in termini di denaro che di salute.
Cos’è l’USPSTF?
La Task Force è stata creata dallo U.S. Public Health Service nel 1984, sotto l’amministrazione Reagan. Si tratta di una commissione indipendente, formata da esperti nei campi della prevenzione e della medicina basata sulle prove di efficacia, che esercitano la professione privatamente. Sono soprattutto specialisti in medicina interna, medicina di famiglia, pediatria, ostetricia e ginecologia, e salute mentale. La commissione analizza le evidenze scientifiche relative a un’ampia gamma di servizi per la prevenzione e presenta le sue conclusioni sotto forma di “raccomandazioni”, attribuendo a ogni servizio di prevenzione una valutazione: A (fortemente raccomandato), B (raccomandato), C (nessuna raccomandazione pro o contro), D (raccomandazione contro), I (evidenze insufficienti a supportare una raccomandazione).
Le raccomandazioni sono volte ad aiutare i medici a stabilire quali esami e servizi siano i migliori per i loro pazienti. La Task Force è guardata con rispetto dai clinici, ma le sue raccomandazioni non rappresentano dettami né per la pratica clinica né per la copertura assicurativa.
Gli albori
Pochi avrebbero potuto prevedere le controversie che sarebbero sorte sul dosaggio del PSA nel 1966, quando la proteina fu identificata per la prima volta nel liquido seminale. In breve diventò uno degli strumenti preferiti dalla giustizia, che iniziò a impiegarla come marcatore per rilevare la presenza di sperma in casi di sospetta violenza sessuale. La pietra miliare successiva fu posata nel 1979, quando il PSA fu individuato nel sangue. Nel 1987 i livelli di PSA sierico furono utilizzati per la prima volta per individuare un possibile tumore della prostata, e sette anni dopo la Food and Drug Administration approvò il dosaggio del PSA come test di screening.
Il dosaggio del PSA nello screening per il tumore della prostata si è affermato rapidamente negli Stati Uniti. Ormai la maggior parte degli uomini ultra50enni ha effettuato l’esame e molti l’hanno fatto più di una volta, cosa che non desta meraviglia, visto che gli americani vengono esortati ad attribuire la giusta importanza alla diagnosi precoce dei tumori e alla tempestività delle cure, spesso aggressive. Se l’attrattiva del PSA è comprensibile, è pur vero che la controversia è sorta non appena il dosaggio del PSA ha cominciato a prendere piede, in quanto alcuni esperti temevano che l’esame potesse fare più male che bene. Sebbene le argomentazioni a favore e contro il dosaggio del PSA risalgano agli anni ’90, la logica su cui si fondano le diverse posizioni è rimasta sostanzialmente invariata, perciò prima esamineremo tale logica e poi le evidenze raccolte.
Argomentazioni a favore
L’argomento a favore del dosaggio del PSA è la semplicità. Con 240.890 nuovi casi diagnosticati nel 2011, il carcinoma della prostata è il principale tumore maligno degli organi interni cui è soggetta la popolazione maschile americana — e poiché la malattia ha mietuto circa 33.720 vittime nel 2011, costituisce la seconda causa di morte per tumore tra gli uomini americani.
La diagnosi precoce del cancro alla prostata offre le migliori probabilità di guarigione. Il dosaggio del PSA è il metodo più efficace attualmente disponibile per individuare il tumore della prostata, inoltre l’esame è semplice, sicuro ed economico. Alla luce di queste considerazioni sembrerebbe un test da fare senza starci tanto a pensare, ma c’è dell’altro.
Argomentazioni contro
Anche chi si oppone decisamente al dosaggio del PSA come screening di routine per gli uomini in buona salute concorda sul fatto che l’esame consente di individuare moltissimi tumori allo stadio iniziale. Tuttavia, fin dall’inizio gli scettici hanno avuto tre motivi per preoccuparsi che la diagnosi
precoce potrebbe non essere in realtà una buona cosa.
In primo luogo, la natura stessa del cancro alla prostata. La malattia ha un decorso estremamente variabile. In alcuni casi è aggressiva e mortale, ma molto più spesso è a lenta crescita e indolente. In cifre tonde, il rischio di un uomo americano di sviluppare un tumore della prostata a un certo punto nella vita è di almeno il 30%, tuttavia il rischio di sviluppare una malattia clinicamente importante è di circa il 17%, e il rischio di morire di tale malattia solo del 3%. In altre parole, molti tumori della prostata sono innocui anche se non vengono trattati; è molto più probabile che un uomo muoia con il cancro alla prostata piuttosto che di cancro alla prostata.
In secondo luogo, con il dosaggio del PSA non è possibile discernere i tumori a lenta crescita da quelli aggressivi. Ciò vuol dire che numerosi screening di routine individueranno molti tumori che non provocherebbero mai danni, un problema detto sovradiagnosi che a sua volta genera un sovratrattamento, dato che negli Stati Uniti una diagnosi di tumore della prostata è generalmente seguita da terapie. Effetti collaterali significativi sono frequenti nonostante i progressi terapeutici, con la disfunzione erettile al primo posto, seguita dall’incontinenza urinaria. Per cui, se il dosaggio del PSA sicuramente salva delle vite, è anche fonte di notevole angoscia per altri uomini che non avrebbero mai necessitato di cure.

La terza considerazione riguarda l’esame in sé. La maggior parte dei medici americani assume come valore limite 4,0 nanogrammi per millilitro (ng/ ml), considerando normali i valori inferiori e anomali quelli più alti. In realtà non esiste un vero valore normale. Ad esempio, un importante studio ha rilevato che il 17% degli uomini con un PSA compreso tra 1,1 e 2,0 ng/ml aveva il cancro alla prostata, e così il 23,9% degli uomini con valori compresi tra 2,1 e 3,0 ng/ml. D’altro canto, circa tre uomini su quattro con un PSA superiore a 4,0 ng/ ml non hanno il cancro. Questo perché l’iperplasia prostatica benigna (IPB), le infezioni, le infiammazioni e altre malattie possono far aumentare i livelli del PSA, mentre molti altri disturbi possono farli abbassare (vedi “variabilità del PSA”).

Il parere della USPSTF
Con argomentazioni valide e sostenitori appassionati da entrambe le parti, la USPSTF ha passato anni a valutare i pro e i contro del dosaggio del PSA nello screening per il tumore della prostata. Nel suo rapporto 2002, la Task Force ha valutato il test con una I, essendo giunta alla conclusione che le evidenze erano insufficienti per raccomandare o sconsigliare lo screening. Va da sé che tale valutazione non è stata di grande utilità nell’orientamento di medici e pazienti, e di certo non è servita ad arginare la marea di dosaggi del PSA. Ma, in seguito alla pubblicazione dei risultati di nuovi studi, nel 2008 e nel 2011 la Task Force ha riconsiderato la questione,

IPB (ipertrofìa contro iperplasia)
DCome medico in pensione apprezzo molto “Harvard Men’s Health Watch” perché per me è un modo semplice e comodo per restare al corrente dei progressi compiuti dalla medicina. E come 78enne con la prostata ingrossata mi interessano soprattutto i vostri eccellenti articoli sull’IPB. Ma, se la memoria non m’inganna, quando esercitavo si chiamava ipertrofia prostatica benigna, mentre ora la chiamate iperplasia prostatica benigna. Qual è la differenza?
Innanzitutto grazie delle gentili parole.
La medicina è effettivamente una scienza che evolve rapidamente e Lei ha ragione riguardo alla diversa denominazione dell’IPB. Per molti anni si è ritenuto che questa malattia così diffusa fosse causata da un aumento delle dimensioni di determinate cellule nella ghiandola prostatica. L’aumento di grandezza delle cellule si definisce ipertrofia. È quello che accade ai muscoli dei bodybuil- der, che si “gonfiano” perché l’allenamento di resistenza fa diventare le cellule dei tessuti muscolari più grandi e più forti, ma i bicipiti “gonfiati” hanno lo stesso numero di cellule dei bicipiti di una persona che pesa soltanto 45 chili.
Nell’IPB, invece, le cellule della prostata aumentano di dimensioni ma anche di numero. L’incremento numerico delle cellule si chiama iperplasia. Nel caso dell’IPB, aumentano sia le cellule stromali sia quelle epiteliali; entrambe contribuiscono alla malattia, ma i principali colpevoli sono le cellule stromali. Insieme, queste cellule formano noduli di tessuto anomalo che lentamente crescono di numero e dimensioni.
Purtroppo, l’iperplasia interessa principalmente la zona di transizione della prostata, cioè il tessuto circostante l’uretra, di conseguenza l’IPB può rallentare il flusso dell’uri- na anche se le dimensioni complessive della ghiandola sono pressoché normali.
Gli scienziati non conoscono tutte le cause dell’IPB; le principali sembrano essere età, testosterone, vari fattori della crescita e una mancata apoptosi (la normale morte cellulare programmata).
Come ben sa, i termini medici cambiano in un batter d’occhio ed è probabile che in futuro la terminologia dell’IPB venga ulteriormente modificata. Poiché l’area in cui si sviluppa l’iper- plasia è più importante delle dimensioni totali della ghiandola, probabilmente presto si diagnosticherà un ingrossamento prostatico benigno agli uomini con prostata ingrossata ma con una funzione urinaria normale, e un’ostruzione prostatica benigna ai pazienti sintomatici, che abbiano o meno la prostata ingrossata. Già oggi i sintomi sono spesso chiamati LUTS, cioè sintomi del basso tratto urinario (dall’inglese lower urinary tract symptoms), piuttosto che “prostatismo”, un termine che immagino Lei abbia usato per anni. Inoltre gli urologi definiscono “sintomi della fase di riempimento vescicale” un gruppo di disturbi in precedenza detti sintomi irritativi (urgenza minziona- le, aumentata frequenza minzionale diurna o pollachiuria, aumentata frequenza minzionale notturna o nicturia), e “sintomi della fase di svuotamento vescicale” quelli che un tempo erano chiamati sintomi ostruttivi (necessità di spingere contraendo i muscoli addominali, esitazione minzionale, getto urinario debole o lento, svuotamento incompleto).
Iperplasia prostatica benigna è un nome relativamente nuovo per un problema antico; ma, parafrasando Shakespeare, forse che quella che chiamiamo prostata ingrossata cesserebbe d’essere un disturbo se la chiamassimo con altro nome?

La prostata è una ghiandola, che si trova al di sotto della vescica, al suo interno passa la prima parte dell’uretra (“uretra prostatica”), il canale che consente l’emissione dell’urina all’esterno. È costituita da una sottile porzione periferica di epitelio ghiandolare e da una porzione centrale di tessuto fibromuscolare.
L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è l’ingrossamento benigno, quindi non tumorale, della prostata. Compare raramente prima dei 40 anni, ma la frequenza aumenta gradualmente con l’età e a 80 anni circa l’80% degli uomini ne è affetto.
Quando la parte centrale della prostata cresce di volume, può determinarsi l’occlusione parziale dell’uretra prostatica, può cioè crearsi un’ostruzione al passaggio dell’urina. Per far fronte a ciò, la vescica deve compiere un lavoro muscolare maggiore per svuotarsi. Se l’ostruzione persiste per lungo tempo, le pareti vescicali possono andare incontro ad alterazioni (ispessimento della parete, formazione di diverticoli), in grado di comprometterne la funzionalità in maniera definitiva. Quando la capacità di svuotamento della vescica è ridotta, compare il ristagno cronico di urina al suo interno (la ritenzione cronica di urina), che è causa infezioni urinarie ricorrenti e di formazione di calcoli.
Quali sono i sintomi della IPB?
• Il getto dell’urina (mitto) è debole, intermittente
• Esitazione pre-minzionale – “devo attendere parecchi secondi prima di iniziare a urinare”
• Sensazione di svuotamento vescicale incompleto
• Prolungato sgocciolamento di urina al termine della minzione
• Frequenza elevata delle minzioni, sia diurne che notturne
• Urgenza minzionale – “devo correre al bagno appena sento lo stimolo”
• Occasionalmente bruciore a urinare e sangue nell’urina (ematuria)
Questi disturbi oggi sono conosciuti con l’acronimo “LUTS”, che sta per Lower Urinary Tract Sym- ptoms – “sintomi del basso apparato urinario”. L’andamento del PSA, l’esame ematico che fa riferimento alla prostata, spesso correla con l’IPB e quindi può crescere oltre i valori soglia se la ghiandola è aumentata di volume.
Per contro, il valore del PSA non è associabile alla gravità dei sintomi del paziente.
Il primo step di trattamento dei sintomi da IPB è costituito dalla terapia medica, che si fonda principalmente sull’utilizzo di due categorie di farmaci, gli Alfa-litici e gli Inibitori della 5-alfareduttasi. Essi vengono spesso utilizzati in associazione per ottenere un ottimale controllo dei disturbi del paziente. Quando sono preponderanti i disturbi da “iperattività vescicale” (frequenza e urgenza min- zionale) è possibile combinare l’utilizzo di altre molecole, tra cui gli antimuscarinici e i più moderni Beta3-agonisti. Di largo impiego sono anche i fitofarmaci, tra cui la Serenoa Repens che avrebbe un’azione antiandrogenica e antiinfiammatoria naturale e pertanto utilizzabile come adiuvante nei LUTS IPB-correlati.
Quando i farmaci non sono risolutivi, al paziente viene offerta la possibilità di sottoporsi a un intervento disostruttivo, che non prevede l’asportazione della prostata in toto ma solamente di quella parte di tessuto prostatico che crea ostacolo al passaggio dell’urina.
L’intervento a oggi più utilizzato per trattare l’IPB è rappresentato dalla TURP (Trans Urethral, Re- section of the Prostate), la resezione endoscopica della prostata.
Questa procedura, che si esegue in anestesia locoregionale, prevede l’inserimento di uno strumento operatore (il resettore) nell’uretra, fino a livello prostatico. Il chirurgo asporta il tessuto prostatico ostruente “facendolo a fette” con un bisturi elettrico particolare, e segue l’intervento nel monitor a cui è collegata la telecamera endoscopica.
Oggi esiste un’opzione terapeutica tecnologicamente più avanzata, la PVP (Photoselective Va- porization of the Prostate). Con questa tecnica la disostruzione endoscopica è eseguita con il Laser Green Light, un laser a elevata potenza (180 W), che consente il trattamento anche di prostate molto voluminose.
Il laser Greenlight XPS 180 utilizza una luce di colore verde, della lunghezza d’onda di 532 nano- metri, che viene assorbita dai tessuti ricchi di vasi sanguigni. La fibra laser viene inserita nell’uretra prostatica tramite il cistoscopio e, una volta posta a stretto contatto con la prostata, rilascia energia laser che riscalda rapidamente il tessuto iperpla- stico provocandone la vaporizzazione.

In questo modo la porzione ostruente della prostata viene eliminata e si crea un canale di calibro adeguato per un agevole passaggio dell’urina.
Si tratta di un vero e proprio bisturi a luce verde nelle mani del chirurgo. La procedura è eseguita sempre in anestesia locoregionale e per via endo- scopica.
Rispetto alla resezione endoscopica tradizionale, la PVP presenta chiari vantaggi, come il ridotto tempo di mantenimento del catetere vescicale dopo l’intervento (6-12 ore contro le 24-36 della TURP), il minor sanguinamento intra e perioperatorio e la dimissione precoce (in prima giornata post-operatoria, contro i 2-3 giorni normalmente necessari dopo una TURP).
Anche i tempi di recupero sono migliori dopo la TVP: il paziente ha un buon flusso urinario già 24 ore dopo il trattamento e i disturbi irritativi sono di lieve entità.
La maggior parte dei pazienti può riprendere le normali attività lavorative entro pochi giorni e anche la funzione erettile non è influenzata negativamente dall’intervento, n

Lantigene prostatico specifico (PSA) è una proteina prodotta da ogni prostata, benigna o maligna che sia. La prostata pompa la proteina nell’eiaculato per fluidificare il liquido seminale in modo che gli spermatozoi possano nuotare verso il loro obiettivo. A dispetto della sua importanza, questa funzione riproduttiva è stata ampiamente trascurata dal 1987, quando si è fatto ricorso per la prima volta ai livelli di PSA sierico nello screening per il tumore prostatico. La maggioranza degli uomini americani ultra50enni si è sottoposto al test almeno una volta. Nonostante l’ampia e favorevole accoglienza, l’impiego del dosaggio del PSA per la diagnosi precoce del tumore alla prostata resta una questione enormemente controversa negli ambienti scientifici. Uno studio effettuato a Goteborg, in Svezia, presenta lo screening in una luce favorevole, ma è improbabile che possa porre fine al dibattito.
Cosa sappiamo
Il carcinoma della prostata è il principale tumore degli organi interni cui sono soggetti gli uomini americani e la seconda causa di morte per cancro. La diagnosi precoce offre le maggiori probabilità di guarigione e il dosaggio del PSA è il modo migliore attualmente disponibile per individuare un tumore della prostata ai primi stadi. L’esame è poco costoso, sicuro e semplice da ottenere.
Alla luce di queste considerazioni sembrerebbe un test da fare senza pensarci troppo e di certo una scelta logica per gli uomini in buona salute. Ma c’è dell’altro. I medici che mettono in discussione la validità dell’esame come screening di routine hanno due preoccupazioni di base.
In primo luogo, la natura stessa del cancro alla prostata. La malattia ha un decorso estremamen te variabile. In alcuni casi è aggressiva e mortale, ma molto più spesso è a lenta crescita e indolente. In cifre tonde, il rischio di un uomo americano di sviluppare un tumore della prostata a un certo punto nella vita è di almeno il 30%, tuttavia il rischio di sviluppare una malattia clinicamente evidente è di circa il 17%, e il rischio di morire di tale malattia solo del 3%. In altre parole, molti tumori della prostata sono innocui anche se non vengono trattati; è molto più probabile che un uomo muoia con il cancro alla prostata piuttosto che di cancro alla prostata.
Con il dosaggio del PSA non è possibile discernere i tumori a lenta crescita da quelli aggressivi. Ciò vuol dire che numerosi screening di routine individueranno molti tumori che non provocherebbero mai danni, un problema detto sovradiagnosi che a sua volta genera un sovratrattamento, dato che negli Stati Uniti una diagnosi di tumore della prostata è generalmente seguita da terapie. Effetti collaterali significativi sono frequenti nonostante i progressi terapeutici, con la disfunzione erettile al primo posto, seguita dall’incontinenza urinaria. Per cui, se il dosaggio del PSA sicuramente salva delle vite, è anche fonte di notevole angoscia per altri uomini che non avrebbero mai necessitato di cure.
La seconda considerazione riguarda l’esame in sé. La maggior parte dei medici americani assume come valore limite 4,0 nanogrammi per millilitro (ng/ml), considerando normali i valori inferiori e anomali quelli più alti. In realtà non esiste un vero valore normale. Ad esempio, un importante studio ha rilevato che il 17% degli uomini con un PSA compreso tra 1,1 e 2,0 ng/ml aveva il cancro alla prostata, e così il 23,9% degli uomini con valori compresi tra 2,1 e 3,0 ng/ml. D’altro canto, circa tre uomini su quattro con un PSA superiore a 4,0 ng/ml non hanno il cancro. Questo perché l’iper- plasia prostatica benigna (IPB), le infezioni, le infiammazioni e altre malattie possono far aumentare i livelli del PSA.
Allora quale delle due affermazioni è vera? Il dosaggio del PSA fa più bene che male, o più male che bene? L’unico modo per scoprirlo è effettuare studi clinici randomizzati. Nel 2009 sono stati resi noti i risultati di due trial, che però non sono serviti a dirimere la questione, e nel 2010 un terzo studio ha aggiunto materiale al dibattito.
Il “nuovo” studio
Sebbene i risultati della sperimentazione randomizzata di Goteborg siano stati pubblicati per la prima volta indipendentemente nel 2010, più della metà dei partecipanti era inclusa anche nello studio del 2009, di proporzioni molto maggiori, denominato European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC; si veda la tabella 1). Questo doppio status solleva di per sé domande di ordine tecnico: lo studio di Goteborg va considerato come un trial a sé, attribuendogli un certo peso, o come un’analisi per sottogruppi dell’ERSPC, avente quindi un peso minore? Stabilirlo è di competenza degli esperti di statistica e di epidemiologia; la maggior parte della popolazione maschile è più interessata ai risultati.
Nel dicembre 1994 i ricercatori hanno scelto a caso 20.000 uomini residenti a Goteborg, nati tra il 1930 e il 1944; l’età media era di 56 anni. Un computer ha assegnato a caso metà degli uomini al gruppo da sottoporre a dosaggio del PSA, mente gli altri non sono stati invitati e hanno svolto la funzione di gruppo di confronto o controllo. Quarantotto uomini sono usciti da ognuno dei due gruppi; gli scienziati hanno seguito i rimanenti 19.904 partecipanti per una media di 14 anni (si veda la tabella 1). I partecipanti inseriti nel gruppo PSA sono stati invitati a fare il dosaggio ogni due anni o fino ai 71 anni di età, e agli uomini con valori elevati sono stati proposti ulteriori esami, come l’esplorazione rettale digitale e la biopsia prostatica. La soglia per effettuare altri esami è stata abbassata due volte durante lo studio, da 3,4 ng/mL a 2,9 ng/mL e poi a 2,5 ng/mL. Gli uomini, di entrambi i gruppi, cui è stato diagnosticato il cancro alla prostata sono stati trattati in base alle singole decisioni prese dai pazienti e dai loro medici.
Com’era prevedibile, gli uomini nel gruppo PSA avevano maggiori probabilità che gli fosse diagnosticato un tumore della prostata rispetto agli uomini assegnati al gruppo di controllo (12,7% contro 8,2%). I tumori maligni individuati nel gruppo PSA tendevano inoltre ad essere più piccoli e meno avanzati di quelli riscontrati nel gruppo di confronto. Anche questo era previsto e non sorprende che abbia portato a terapie più aggressive per gli uomini nel gruppo PSA.
Il risultato più interessante e importante della sperimentazione Goteborg risiede nel fatto che il dosaggio del PSA ha ridotto il rischio di morte per cancro della prostata; gli uomini nel gruppo PSA hanno goduto di un rischio inferiore del 44% di morire della malattia rispetto agli uomini assegnati al gruppo di confronto. In tutto, 12 uomini hanno avuto bisogno di cure per prevenire un unico decesso da tumore della prostata. Forse perché il tasso di mortalità per cancro della prostata era basso in entrambi i gruppi (0,4%-0,9%), il dosaggio del PSA non ha migliorato il tasso di mortalità complessivo: gli uomini inclusi nel gruppo PSA non sono vissuti più a lungo degli uomini che non hanno fatto l’esame. Inoltre, lo studio Goteborg non ha fornito informazioni sugli effetti collaterali delle terapie o sulla qualità della vita. Nonostante ciò, i risultati di Goteborg rappresentano una solida conferma del fatto che il dosaggio del PSA riduce il rischio di morte per tumore della prostata. Tuttavia la sperimentazione Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening del 2009 non ha riscontrato benefici, e l’ERSPC del 2009 ha evidenziato un beneficio molto minore rispetto allo studio di Goteborg.
Studi sotto esame
La tabella 1 confronta i tre studi clinici randomiz- zati concernenti il dosaggio del PSA nello screening per il cancro alla prostata. Come si può vedere, i risultati variano notevolmente: il PLCO non ha evidenziato benefici derivanti dall’esame; l’ERSPC ha osservato una diminuzione del 20% della mortalità per tumore della prostata (16% escludendo i partecipanti che figurano anche nel trial di Goteborg), ma con un costo di 48 uomini sovratrattati per ogni vita salvata; il trial di Goteborg ha evidenziato una riduzione del 44% della mortalità, con sovratrattamento di 12 soggetti per salvare una vita.
Quale studio è il migliore o, piuttosto, quale può essere di migliore orientamento per un uomo che deve decidere se fare o meno il dosaggio del PSA? Allo stato attuale delle conoscenze, purtroppo non è possibile dirlo. Tutti e tre sono trial responsabili, ben concepiti e di ampie dimensioni, pubblicati su riviste mediche di rilievo (PLCO ed ERSPC su “The New England Journal of Medicine”, Goteborg sulla rivista britannica “Lancet Oncology”). Ma nessuno degli studi è perfetto e ognuno ha punti di forza e punti deboli.
Essendo un trial americano che ha reclutato uomini fino ai 74 anni di età e si è basato sulla consueta pratica americana che prevede il dosaggio del PSA con frequenza annuale, l’esplorazione rettale digitale (effettuata nei primi 4 anni di partecipazione) e un valore limite del PSA di 4,0 ng/mL, il PLCO si avvicina di più all’esperienza del nostro lettore tipico. Un punto debole del trial si rintraccia nel fatto che il 52% degli uomini nel gruppo di controllo ha scelto autonomamente di fare il dosaggio del PSA. Tuttavia, la differenza tra le percentuali di screening è tale che, se il ricorso all’esame avesse prodotto un beneficio, questo dovrebbe risultare evidente in uno studio di così vaste proporzioni. L’ERSPC è lo studio più ampio dei tre, ma ha lo svantaggio di impiegare protocolli di ricerca lievemente diversi nei numerosi centri dislocati in sette paesi europei.
il trial Goteborg è di dimensioni molto più piccole rispetto agli altri due, ma ha il duplice pregio di un follow-up più lungo e di partecipanti più giovani di quelli arruolati negli altri studi.
Cosa fare?
Lo studio Goteborg fornisce le evidenze più solide a favore del dosaggio del PSA, ma va interpretato insieme al PLCO, che non ha riscontrato benefici, e all’ERSPC, che ha evidenziato un beneficio molto più modesto e un rischio molto più elevato di sovratrattamento.
Consideriamo le implicazioni dell’ERSPC, che ha prodotto risultati intermedi. La riduzione del 20%, evidenziata dallo studio, del rischio relativo di morte per tumore della prostata è sicuramente incoraggiante, ma poiché il rischio dell’americano medio di morire di cancro della prostata è solo del 3%, una riduzione del 20% porterebbe il suo rischio personale al 2,4%, con un beneficio assoluto dello 0,6% soltanto. Al tempo stesso, un uomo cui viene diagnosticato un tumore alla prostata grazie al dosaggio del PSA avrebbe una probabilità su 49 di essere sottoposto a terapie non necessarie.
Non c’è una risposta giusta. Discutete del dosaggio del PSA con il vostro medico e i vostri familiari. Se vi sembra opportuno fare il test, allora fatelo; altrimenti potete rinunciarci senza sensi di colpa o rimpianti. Ma ricordate che i soggetti che possono trarne il maggior beneficio sono quelli a più alto rischio, come gli afro-americani e gli uomini con un’importante storia familiare della malattia. Gli uomini più giovani e in condizioni di salute migliori (45-65 anni per i soggetti ad alto rischio, 50-65 per gli altri) hanno più probabilità di trarne beneficio rispetto agi soggetti più anziani; sfortunatamente sono anche quelli più interessati da disfunzione sessuale e altri effetti collaterali delle terapie. È poco probabile che ne traggano vantaggio gli ultra75enni e gli uomini di qualsiasi età, portatori di una malattia che limita la speranza di vita a 10 anni o meno.
Soprattutto tenetevi al corrente dei nuovi sviluppi. Gli studi PLCO, ERSPC e Goteborg proseguono, quindi possiamo attenderci degli aggiornamenti. Sono in corso anche lo studio americano PIVOT (Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial) e il britannico ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment). Inoltre i ricercatori stanno lavorando sodo per sviluppare metodi migliori per diagnosticare il tumore della prostata e distinguere i cattivi attori dagli attori con una particina. Per il momento, l’unico aspetto su cui i fautori del PSA e gli scettici possono trovarsi d’accordo è la definizione che il Dott. Michael Barry di Harvard ha dato dello screening con il PSA: “una controversia che non accenna a estinguersi”.

Il tumore al seno negli uomini: raro, ma non da sottovalutare.

 Scopri perché Sembrava solo un problema delle donne, invece il tumore al seno può colpire pure gli uomini, anche se più raramente. Infatti, questo cancro colpisce 1 donna su 10, mentre nell’uomo c’è un rapporto di 1 su 500. Però di questa malattia riguardante il popolo maschile si sa ancora poco, come del meccanismo di insorgenza e i fattori di rischio correlati. Ma uno studio supportato dall’associazione Cancer Research UK, e appena pubblicato sulla rivista Journal of Clinical Oncology, rivela maggiori dettagli: lo sviluppo della neoplasia sembra essere associato ad alti livelli di estrogeni, gli ormoni femminili, rilevati nel sangue degli uomini. La ricerca internazionale, che ha visto la collaborazione del National Cancer Institute americano e inglese e di altri importanti centri oncologici, è stata condotta su 101 uomini che si sono ammalati di tumore al seno in confronto con 217 uomini sani. Analizzando la loro cartella clinica, nello specifico i livelli ormonali, gli scienziati hanno rivelato che gli uomini con valori più alti di estrogeni nel sangue possiedono un rischio di due volte e mezza superiore di manifestare la malattia rispetto agli uomini con concentrazioni ematiche più basse. Gli estrogeni sono i principali ormoni sessuali femminili e sono presenti anche nell’uomo, seppure in dosi molto minori. Adesso bisogna capire come agiscono e perché certi uomini ne hanno più di altri. Julie Sharp, di Cancer Research UK, sostiene: «Non si parla spesso di tumore al seno maschile, così la diagnosi può essere veramente scioccante per i pochi uomini che ne vengono colpiti. Delle variazioni di estrogeni negli uomini sembrano avvenire in modo naturale ma altri potrebbero anche essere correlate al sovrappeso. Si ritiene che le cellule adipose nell’organismo facciano impennare i livelli ormonali sia nelle donne che negli uomini, una buona ragione in più per mantenere il peso ottimale»
Nella popolazione maschile, il carcinoma mammario è molto raro, ma proprio per questo è difficile da riconoscere.
Al pari delle donne, gli uomini hanno tessuti mammari nei quali può svilupparsi un cancro. Spesso però passa molto tempo prima che un uomo vada dal medico a causa di modifiche palpabili al seno, anche perché nessuno pensa alla possibilità di un cancro al seno. Negli uomini pertanto il cancro al seno viene spesso diagnosticato in una fase molto avanzata.
Un caso su oltre 500, ma anche gli uomini possono ammalarsi di cancro al seno (per paragone, si consideri che la malattia interessa una donna su otto, dati ricavati dal rapporto “I Tumori in Italia 2012”).
L’incidenza MASCHILE sta lievemente aumentando e questo aumento riguarda gli uomini con età inferiore ai 45 anni, sebbene i numeri più elevati si abbiano tra i 60 e i 70 anni.
Nel 2012 nel nostro paese si sono ammalati di cancro al seno circa 400 uomini. Considerata la rarità della malattia, non esistono degli screening per la prevenzione, per cui è molto importante prestare attenzione ai sintomi.
Cenni di anatomia
I testi di anatomia concedono poco spazio alla mammella maschile.
Storia della ghiandola mammaria maschile: alla nascita una piccola percentuale di neonati presenta un significativo aumento delle mammelle più frequentemente bilaterale (ginecomastia neonatale).
Prima della pubertà i rudimenti della ghiandola mammaria hanno un aspetto simile in entrambi i sessi e sono rappresentati da alcuni dotti galattofori (lattiferi), che solo nella donna sono predestinati, nella fase di crescita ad accogliere la formazione e lo sviluppo dei lobuli secondari allo stimolo estrogenico. Poiché sono assenti le strutture lobulari nei maschi di conseguenza sono molto rari nell’uomo i fibroadenomi e le neoplasie lobulari.
Durante l’adolescenza può esserci un aumento delle dimensioni delle mammelle maschili (ginecomastia puberale), solitamente seguito da una regressione in tempo breve. Si tratta di un’evenienza molto frequente, ma l’evento viene spesso vissuto drammaticamente, soprattutto nei casi in cui si associa ad un marcato aumento di peso o franca obesità (pseudoginecomastia o ginecomastia falsa).
All’età di 20 anni solo un piccolo numero di maschi presenta una ginecomastia mono o bilaterale; la causa più comune è un aumento degli estrogeni, una diminuzione degli androgeni o un deficit dei recettori androgeni. La ginecomastia può riapparire nell’adulto (ginecomastia senile), con un picco nella fascia di età compresa tra 50-70 anni. In genere esordisce come monolaterale e talvolta impone una diagnosi differenziale con il carcinoma. Regredisce entro 12 mesi e la causa è sconosciuta, sembra correlata all’accumulo di tessuto adiposo che è responsabile di un incremento della trasformazione periferica degli androgeni in estrogeni.
Oltre ai casi che non necessitano di alcun trattamento, perché si tratta di processi del tutto normali, molte sono le cause che indirettamente o direttamente possono causare una ginecomastia (ginecomastia secondaria) in relazione ad una maggiore increzione di estrogeni o riduzione degli androgeni.
Carcinoma mammario maschile, anche nel maschio seppur raramente può essere presente il carcinoma della mammella. Probabilmente la percentuale riportata dalla letteratura dell’1% delle neoplasie mammarie totali è da considerare persino eccessiva, almeno per quel che riguarda l’Italia, anche se l’incidenza della malattia è in progressivo aumento.
Nelle popolazioni africane è molto più frequente, a causa dell’iperestrogenismo derivante dal danno epatico provocato dalla bilharziosi, malattia molto diffusa, e dalla malnutrizione.
Praticamente sconosciuto al di sotto dei 30 anni in Italia, l’incidenza varia a seconda delle aree geografiche e l’età più colpita è quella compresa tra i 60-70 anni.
Fattori di rischio
Sebbene la letteratura epidemiologica sul cancro al seno nelle donne sia ampia, si sa relativamente poco dell’eziologia del
cancro al seno negli uomini.
I principali fattori genetici associati ad un aumentato rischio di carcinoma mammario negli uomini comprendono
• la familiarità (presente nel 30% dei casi);
• cause genetiche come la mutazione del gene BRCA2, che sono ritenuti responsabili della maggior parte dei carcinomi mammari negli uomini;
danni epatici di qualsiasi natura (bilharziosi);
• un disequilibrio nel rapporto tra gli ormoni (estrogeni e progesterone) causato da disfunzioni dei testicoli;
• una cronica esposizione lavorativa ad alte temperature (altiforni, fornaci); Sindrome di Klinefelter (una malattia genetica caratterizzata dalla presenza di un cromosoma X in più: 47, XXY);
• obesità;
• radiazioni ionizzanti, somministrate già in età giovanile per ipertrofia timica, ginecomastia puberale, linfoma, e in alcuni casi anche di eczema;
– Nonostante un’elevata produzione di estrogeni endogeni non sia mai stata riscontrata nei pazienti affetti da carcinoma mammario, si pensa che gli estrogeni possano avere un ruolo non secondario, ciò è dimostrato dalla incidenza della malattia in pazienti che erano stati sottoposti a terapia estrogenica per il trattamento adiuvante del carcinoma prostatico;
– Altro fattore è una forte esposizione a ormoni femminili, gli estrogeni, che si può verificare in caso di cambiamento di sesso.
Diagnosi
Gli uomini con un tumore della mammella, sono frequentemente sottoposti ai trattamenti necessari quando la malattia si è già diffusa al punto tale che diventa difficile curarla. A richiamare l’attenzione sul ritardo nelle cure, per lo più conseguenza della lentezza nella diagnosi, è uno studio presentato alla conferenza della European Society for Medicai Oncology.
Infatti la malattia raramente viene diagnosticata in fase asintomatica, sia perché è diffuso il pregiudizio che non esista cancro al seno nel sesso maschile, sia perché non ci sono screening per il tumore della mammella maschile.
I sintomi ed i segni del carcinoma mammario nell’uomo, in considerazione della scarsità di tessuto ghiandolare e quello iniziale più frequente, come avviene nel sesso femminile, è la comparsa di un nodulo duro, non dolente, meno delimitabile di quanto avviene nella mammella femminile, e frequentemente è situato in prossimità della fascia muscolare,
Nel 90% dei casi è situato al di sotto dell’areola e del capezzolo e si può accompagnare ai classici segni di retrazione della cute e del capezzolo.
La diagnosi differenziale deve essere fatta con la ginecomastia monlaterale e alcune neoplasie che si sviluppano non in sede retroareolare, ma in prossimità della ghiandola che può trovarsi anche al di fuori dei limiti dell’areola. Infatti un segno fortemente suggestivo di neoplasia all’esame mammografico è la presenza di tessuto mammario asimmetrico rispetto al capezzolo.
Più frequentemente rispetto alla donna, e questo è da considerare patognomonico, si associa a secrezione ematica del capezzolo, che in alcuni casi è l’unico sintomo della presenza del carcinoma. A tal proposito, ma molto importante per la diagnosi differenziale, occorre considerare che esistono altre situazioni in cui si può avere una secrezione siero-ematica del capezzolo (rarissima papillomatosi intraduttale, assunzione di elevate dosi di androgeni, ginecomastia secondaria a terapia estrogenica per carcinoma della prostata).
Come si manifesta. I segni del tumore al seno maschile sono gli stessi di quello femminile: presenza di noduli palpabili o visibili (più facilmente individuabili nell’uomo, vista la scarsa presenza di tessuto ghiandolare), cambiamenti nella forma o arrossamenti, fuoriuscita di siero dal capezzolo. Il tumore non è quasi mai accompagnato da dolore.
La Terapia una volta fatta diagnosi è chirurgica con la mastectomia e la chemioterapia.
TUMORE ALLA PROSTATA
La prostata è una piccola ghiandola che fa parte dell’apparato genitale maschile. è localizzata nella pelvi (parte inferiore dell’addome) ed è posta sotto la vescica e davanti al retto. Circonda la porzione iniziale dell’uretra (condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno) ed è rivestita da tessuto muscolare e da una capsula fibrosa. La sua crescita e le sue funzioni dipendono dall’ormone sessuale maschile, il testosterone, prodotto dai testicoli. La funzione della prostata è quella di produrre una parte del liquido seminale che, insieme agli spermatozoi (che originano dai testicoli) ed al liquido proveniente dalle vescicole seminali, viene espulso con l’eiaculazione attraverso il dotto eiaculatore. Tra le componenti del liquido prostatico vi è una proteina, il PSA (Antigene Prostatico Specifico), presente anche nel sangue, che ha la funzione di fluidificare il coagulo spermatico per facilitare il movimento degli spermatozoi.
Il cancro alla prostata è il tumore maschile più frequente: in Italia, ogni anno, ne sono diagnosticati circa 42.800 casi. Colpisce prevalentemente soggetti di età superiore ai 50 anni, mentre è più raro si riscontri in età più giovanile. Cellule tumorali nella prostata sono presenti nel 40% circa degli uomini al di sopra dei 50 anni. Questa percentuale aumenta progressivamente con l’età. Recenti studi e statistiche scientifiche stimano che quasi tutti gli uomini di età superiore agli 80 anni abbiano un piccolo focolaio di cancro prostatico. Ciò implica che molti uomini, pur avendo questa malattia, muoiono per altre cause.
Il tumore della prostata comprende, infatti, una varietà di forme, da quelle a crescita molto lenta – che possono non dare problemi nell’arco della vita e che per questo vengono definite “indolenti” – ad altre forme più aggressive che invece crescono rapidamente superando i confini della ghiandola e possono diffondersi, attraverso il sangue ed il sistema linfatico ad altre parti dell’organismo, dando così origine alla diffusione del cancro in altre zone, cioè alle metastasi. Le cause reali del tumore della prostata sono sconosciute, tuttavia sono stati individuati alcuni fattori di rischio ed alcune condizioni che ne aumentano la probabilità di insorgenza. I fattori di rischio “certi” sono la familiarità e l’età. Gli uomini con un parente stretto (padre, fratello) affetto da carcinoma della prostata hanno un rischio doppio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale. Il rischio cresce ulteriormente se in famiglia c’è più di un parente affetto e se la malattia è stata diagnosticata prima dei 65 anni. Un altro significativo fattore di rischio è l’appartenenza all’etnia afro-americana: in questa popolazione l’incidenza è, infatti, maggiore. Inoltre, sembra che la probabilità di ammalarsi possa aumentare in presenza di alcune condizioni come l’infiammazione della prostata (prostatite) cronica o ricorrente, gli elevati valori di ormoni maschili, l’esposizione ad inquinanti ambientali, il fumo, l’obesità ed un’alimentazione ricca di grassi animali (in particolare latticini e carni rosse) e povera di frutta e verdure. Recentemente sono stati identificati dei geni le cui mutazioni sono legate ad un aumento del rischio di tumore prostatico.
Il tumore prostatico in fase iniziale non dà alcuna sintomatologia. La maggior parte dei tumori prostatici viene diagnosticata proprio in questa fase, quando cioè non ci sono sintomi specifici. Spesso, infatti, i pazienti che si rivolgono all’urologo presen- 14 tano i tipici sintomi derivanti dall’ipertrofia prostatica, cioè la patologia benigna che colpisce la prostata in relazione all’avanzare dell’età del paziente. Questi possono essere: aumento della frequenza delle minzioni, sia diurne che notturne, difficoltà ad iniziare la minzione, sensazione di incompleto svuotamento della vescica al termine della minzione, debolezza del getto urinario, saltuari bruciori durante la minzione, difficoltà nell’avere l’erezione, saltuaria presenza di sangue nello sperma. Però questi disturbi, se legati alla presenza di un cancro, insorgono, nella maggior parte dei casi, quando già il tumore è in fase localmente avanzata. La comparsa di questi sintomi in forma più o meno acuta si può osservare anche se vi è un’infiammazione della prostata: la prostatite.
In ogni caso, la presenza e la persistenza anche solo di alcuni di questi sintomi deve spingere il paziente ad effettuare rapidamente una visita urologica per la diagnosi corretta e le cure del caso. Nelle rare forme di tumore prostatico che sono diagnosticate in forma già metastatica, i sintomi sono riferibili agli organi colpiti dalle metastasi e, poiché spesso le metastasi colpiscono lo scheletro, il dolore osseo resistente ai comuni analgesici, rappresenta una sintomatologia fortemente indicativa. Il sospetto clinico deriva da: • anomala crescita del valore del PSA negli anni; • valori di PSA persistentemente elevati anche dopo terapia medica adeguata; • anomalie all’esplorazione rettale con riscontro di nodulo palpabile;• familiarità e fattori di rischio positivi in presenza di PSA elevato. In caso di sospetto clinico di tumore prostatico l’urologo richiede, insieme con altri esami come l’ecografia della prostata, la biopsia prostatica, che è l’unico modo attualmente disponibile per fare diagnosi di carcinoma prostatico.

IL TUMORE DELLA PROSTATA.

Il carcinoma della prostata è uno dei tumori più frequenti del maschio. Negli U.S.A rappresenta quasi il 30% di tutti i tumori di nuova diagnosi nel sesso maschile (SEER). Il numero assoluto dei nuovi casi di carcinoma prostatico tende ad aumentare in relazione da un lato all’aumento della popolazione ed all’invecchiamento della stessa, e dall’altro ad un aumento dell’incidenza indipendente dall’età.

Il carcinoma prostatico è piuttosto comune nel Nord America, particolarmente nell’ambito della popolazione di colore (22 morti per 100.000 uomini neri contro 14 morti per 100.000 bianchi) e nei paesi del Nord Europa: in quelli Scandinavi raggiunge la frequenza di 40-50/100.000 abitanti, ed è raro in Giappone o negli altri Paesi Orientali (0,80-2,8/100000 abitanti). I tumori della prostata sono in costante aumento e tale aumento sembra essere reale oltre che dovuto all’affinamento della sensibilità diagnostica di cui disponiamo rispetto al passato anche recente. Nei paesi industrializzati questo tipo di neoplasie è, negli uomini sopra i 50 anni, la terza causa di morte per cancro dopo i tumori del polmone e del colon-retto.

Nella sola comunità europea i morti ogni anno, sono 35.000; in Italia si stima in una decina di decessi ogni 100.000 abitanti rappresentando la prima causa di morte per tumori dell’apparato urogenitale. Tale neoplasia è tipica dell’età avanzata, ma calcoli statistici proiettivi stimano che un uomo su quattro dopo i 50 anni sia già portatore di tale patologia. E’, infatti, eccezionale la comparsa del carcinoma prostatico prima della cinquantina, mentre i casi diventano soprattutto frequenti al di là dei 65 anni.

In questo contesto epidemiologico, l’Italia è posizionata a metà strada tra i paesi a più alta incidenza e quelli a più bassa con valori attorno a 28/100.000 abitanti. Stime relative al 1990 indicavano il tumore prostatico come la quarta causa assoluta di morte per tumore maschile con il 7,2% circa su 85.000 casi ed il quinto posto come frequenza tra i tumori del maschio dopo polmone, colon-retto, vescica e stomaco.

I fattori che determinano o che contribuiscono a determinare l’insorgenza di questo tipo di carcinoma non sono ancora del tutto chiare. Sicuramente è coinvolto nel suo sviluppo il fattore ormonale, come dimostrato da Huggins, premio Nobel per aver scoperto che gli ormoni maschili (androgeni) possono accelerare la crescita del tumore prostatico, mentre la loro eliminazione porta a un rallentamento nella progressione dello stesso. E’ stato inoltre osservato come gli eunuchi non sviluppino il carcinoma prostatico mentre, un eccesso di androgeni alla pubertà rappresenti un fattore favorente.

Diversi studi, poi, sottolineano la componente familiare di questo tumore, tant’è che la neoplasia è stata riscontrata più frequentemente nei familiari di pazienti affetti da tumore prostatico. Uomini con parenti di primo grado affetti da tumore prostatico hanno un rischio doppio di sviluppare la malattia. Sull’alimentazione troppo ricca di grassi ci sono solo sospetti, si è visto come con diete ricche di vegetali l’incidenza della malattia sia ridotta, mentre aumenterebbe con una dieta ricca di grassi e proteine animali. Anche i fattori sessuali sono stati oggetti di studio per un loro eventuale ruolo nello sviluppo della malattia. Si è potuto constatare che il tumore è spesso associato a trasmissioni di malattie virali (virus della famiglia dei papovavirus, citomegalovirus, virus herpetico), come anche ad un comportamento sessuale non regolare, o troppo scarso o troppo abbondante.

Una correlazione fra tumore prostatico e fumo non è stata provata mentre, si è visto come l’esposizione a sostanze chimiche tipo ossido di cadmio, tipico dei lavoratori della gomma, possa favorire lo sviluppo di tale neoplasia. Il carcinoma prostatico viene considerato come un tumore essenzialmente imprevedibile, in quanto possiamo avere sviluppo di metastasi indipendentemente dall’accrescimento del tumore, come pure una progressione del tumore e delle metastasi che vanno di pari passo. [expander_maker id=”1″ more=”Continua” less=”Read less”]

Caratteristiche istologiche e storia naturale del tumore prostatico

La prostata è una ghiandola che avvolge a manicotto l’uretra posteriore. Nell’adulto pesa circa 20-25 g. Microscopicamente è costituita da alveoli ghiandolari immersi in un tessuto fibromuscolare. La funzione prostatica è essenzialmente rappresentata dalla produzione di liquido seminale (ricordiamo come alla formazione del liquido seminale concorrono in parte anche le vescichette seminali) che è essenzialmente il veicolo che consente agli spermatozoi di risalire lungo l’uretra e quindi la vagina e l’utero.
In base alle caratteristiche embriologiche e fisiopatologiche la ghiandola prostatica viene distinta in una parte “craniale” più vicina al lume dell’uretra che circonda ed una “caudale”, più periferica ed esterna. E’ dimostrato che l’affezione più comune della prostata, l’adenoma benigno, si sviluppi nella parte craniale, mentre nella parte caudale prenderebbe origine il carcinoma.
Alcuni studi hanno dimostrato quindi, come l’origine del carcinoma sia diversa e indipendente da quella dell’adenomioma prostatico, anche se questo concetto, peraltro, non esclude che le due forme possano coesistere.

Il carcinoma della prostata è generalmente considerato una malattia la cui storia naturale è altamente imprevedibile. Infatti, secondo Whitmore non sempre le due possibili forme di progressione e cioè l’invasione locale e la formazione di metastasi si verificano progressivamente, in maniera correlata alle dimensioni del tumore, ma possono essere indipendenti l’una dall’altra.
La tesi sull’imprevedibilità della storia naturale poggia anche e soprattutto sulla peculiare caratteristica del carcinoma prostatico di presentarsi con estrema frequenza in forma latente. Tale forma presenta un’incidenza fino a cento volte superiore rispetto a quella clinica della malattia. Si ritiene che la gran parte dei tumori allo stato latente abbia un comportamento biologicamente poco aggressivo e che solo una ristretta porzione possa progredire a tumore clinicamente invasivo.

Purtroppo le neoplasie dotate di comportamento aggressivo non sempre sono distinguibili dal punto di vista morfologico e/o biologico da quelle che possono permanere allo stato latente per l’inadeguatezza dei mezzi di indagine a nostra tumore della prostata sia caratterizzata da una crescita lenta (tempo di raddoppiamento variabile fra 50 e 120 giorni; tant’è che si ritiene debbano trascorrere dai 10 ai 15 anni perché tale neoplasia si manifesti. La neoplasia, dalla zona periferica della ghiandola, si può propagare in tempi successivi in ogni direzione, può sconfinare verso la capsula prostatica e le vescichette seminali; propagandosi verso l’alto il tumore tende a raggiungere il trigono vescicale dove può infiltrare gli sbocchi degli ureteri in vescica dando luogo a dilatazione delle vie escretrici od alla esclusione funzionale di uno o entrambi i reni, soltanto tardivamente può essere invaso il retto. Essendo il tumore prostatico un tumore linfofilo non manca di regola la propagazione per via linfatica per cui vengono progressivamente raggiunti i linfogangli ipogastrici, iliaci esterni, inguinali fino a raggiungere i linfogangli paraortici.
Le metastasi per via ematica si osservano con massima frequenza nelle varie parti dello scheletro, di cui prediligono le vertebre lombari e le ossa pelviche, ciò sembra essere imputato alla precoce invasione del plesso venoso periprostatico (di Santorini). Sempre per via ematica avremo successivamente metastasi viscerali al polmone, al fegato e ai surreni.
Da un punto di vista clinico il tumore della prostata può essere
così inquadrato:
1. il carcinoma latente: dimostrabile casualmente alla autopsia
2. il carcinoma incidentale: scoperto accidentalmente dopo intervento di adenomectomia o TURP per ipertrofia prostatica benigna in quanto clinicamente non palpabile
3. il carcinoma occulto: caratterizzato da disseminazione metastatica con obbiettività prostatica negativa
4. il carcinoma clinicamente manifesto: evidenziabile con
l’esplorazione rettale
Da un punto di vista istologico la forma più frequente è l’adenocarcinoma (95%) che si sviluppa normalmente dagli acini prostatici della prostata caudale; inoltre possiamo riscontrare il carcinoma a cellule transizionali, il carcinoma a cellule squamose ed il sarcoma. Non mancano tuttavia le forme meno differenziate, la cui prognosi è più grave in considerazione della loro tendenza a diffondersi rapidamente e della loro maggiore sensibilità alla terapia con gli estrogeni. Il carcinoma prostatico è spesso multifocale ed ha un decorso largamente imprevedibile.
La Stadiazione
Consiste nella valutazione e definizione del grado di estensione locale e a distanza della malattia effettuata attraverso le diverse procedure diagnostiche tipiche del particolare tipo di tumore in questione. Si tratta di dati molto importanti per la successiva scelta dell’iter terapeutico. La stadiazione di un tumore è clinica e patologica. Per stadiazine clinica si intende quella che è possibile effettuare studiando il paziente e cioè mediante l’esame obiettivo e con l’ausilio di esami di laboratorio e di esami radiologici. La stadiazione patologica si basa sul reperto istologico effettuato sul “pezzo operatorio” e cioè sul tumore asportato chirurgicamente. Il sistema “TNM” è una convenzione universalmente accettata. Si tratta di un sistema di identificazione dello stadio della malattia laddove la “T” con indice da 1 a 4 identifica il volume del tumore e la sua estensione locale, la “N” indica l’interessamento o meno dei linfonodi loco regionali e la “M” l’esistenza o meno di metastasi a distanza.

Il cosiddetto “grading” consiste in un punteggio riferito al livello di alterazione cellulare e strutturale del tessuto neoplastico rispetto a quello sano.
Sistema Gradino secondo Gleason
Grado 1: altamente differenziato Grado 2: ben differenziato Grado 3: moderatamente differenziato Grado 4: scarsamente differenziato
Grado 5: altamente indifferenziato (cellule anaplastiche, infiltranti).
Sintomatologia e Diagnostica Clinica.
La sintomatologia iniziale è scarsa o quando presente molto sfumata. Trattandosi di individui anziani nella maggior parte dei casi la sintomatologia si confonde con quella da ostacolo minzionale sul collo vescicale dovuto alla componente adenomatosa della prostata: pollachiuria e nicturia sono presenti nel 70% dei casi, disuria o stranguria (45%), ematuria (<5%). La disuria è causata dall’invasione dell’uretra e dalla contiguità con il pavimento vescicale.
La sintomatologia dolorosa può essere costituita da dolori pelvici e rachialgie, dovuti ad un interessamento precoce del tumore nelle ossa del bacino e a livello vertebrale. Possiamo avere anche dolori perineali irradiati al pene che si aggravano durante la minzione, dovuti ad infiltrazione neoplastica dei nervi. Stipsi e tenesmo sono riferibili ad invasione del retto, naturalmente questi sintomi sono piuttosto tardivi. A volte, sono frequenti, lombosciatalgie e neuralgie crurali. Tale sintomatologia dolorosa, in assenza di altri disturbi, in particolar modo in persone anziane, devono far sospettare subito il carcinoma della prostata. Solo tardivamente avremo ritenzione di urina e cachessia neoplastica ed anche, edemi degli arti inferiori, dello scroto, anemia, epatomegalia, espressione di malattia disseminata.
Screening diagnostico per il tumore prostatico sulla popolazione sana. E’ veramente utile?
La concomitanza di fattori quali l’elevata mortalità, la tardività della diagnosi clinica abituale ed i benefici della diagnosi precoce hanno negli ultimi tempi suscitato un notevole interesse per iniziative sistematiche di diagnosi precoce in soggetti asintomatici e cioè di screening.
E’ opinione diffusa che la diagnosi precoce di un tumore, comunque ottenuta, rappresenti un beneficio. Questa convinzione deriva dal constatazione che i casi diagnosticati precocemente presentano uno stadio meno avanzato della malattia e, di conseguenza, una maggiore sopravvivenza rispetto ai casi che non si sono sottoposti ad indagini preventive. Questa impostazione, se può essere valida per il singolo individuo, rappresenta una valutazione affrettata e superficiale della realtà, nella fattispecie del tumore prostatico, che tende ad attribuire alla diagnosi precoce dei vantaggi che possono essere solo apparenti.
Innanzitutto, bisogna dire che il fatto di anticipare una diagnosi può allungare il tempo di sopravvivenza dal momento della diagnosi stessa ma non necessariamente aumenta quella che sarebbe stata la durata della vita del paziente in assoluto. In altre parole, la diagnosi precoce allunga realmente il tempo di sopravvivenza per l’effetto delle terapie oppure allunga il periodo che intercorre tra la conoscenza della diagnosi e la morte del paziente?
Una seconda osservazione va posta riguardo al fenomeno della selezione negli screening di casi di tumori meno aggressivi e che avrebbero spontaneamente uno sviluppo molto rallentato. I tumori rilevati allo screening potrebbero essere giudicati erroneamente gravati da minore mortalità in quanto si giudicherebbe più efficace su di essi l’instaurazione di una terapia “precoce” ma che in realtà non sarebbe stata indispensabile in quanto il tumore poteva non aver avuto sviluppo clinico.
Di fronte a questi possibili eventi è chiaro come un osservatore superficiale possa attribuire allo screening un’efficacia e dei benefici che talora sono solo apparenti. L’unico sistema affidabile per la valutazione della reale efficacia di uno screening è quello che viene chiamato in ambito di scienze statistiche lo “studio controllato randomizzato”. Questo comporta il confronto tra un gruppo di soggetti
sottoposti allo screening con un gruppo di controllo, uguale al primo per ogni aspetto ma non sottoposto a screening. Nel caso in cui, dal confronto dei due gruppi, dovesse risultare una riduzione della mortalità reale statisticamente significativa nel gruppo sottoposto a screening se ne potrebbe affermare la reale utilità ed introdurli nella pratica clinica. In effetti, dei tentativi in questo senso sono stati fatti ed altri sono in studio in Europa e negli Stati Uniti senza che però vi siano ancora dei risultati definitivi per i quali bisognerà attendere circa 10 anni.
In conclusione esistono ancora forti dubbi sul fatto che la diagnosi precoce abbia un impatto positivo sulla prognosi e molti dubbi vengono espressi sulla stessa opportunità di eseguire gli studi randomizzati e controllati quando il reale limite della interpretazione dei dati sta nella incapacità dei mezzi diagnostici di cui disponiamo di discriminare i tumori biologicamente aggressivi da quelli a lenta crescita.

Diagnosi
La diagnosi del carcinoma prostatico deve volgere ad avere la certezza di tale patologia, la grandezza della neoplasia, dato importante per il successivo iter terapeutico ed infine il tipo istologico del tumore.
L’esplorazione rettale digitale resta tuttora il metodo migliore per scoprire il carcinoma della prostata; studi recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’esplorazione rettale di routine per scoprire la neoplasia in uno stadio precoce, ancora prima che questa oltrepassi la ghiandola prostatica. Attraverso l’esplorazione rettale si può percepire un ingrandimento, spesso asintomatico, ed una irregolarità della ghiandola, ed anche un suo aumento di consistenza. Raramente si può sentire il tumore allo stadio di nodulo solitario e circoscritto in mezzo ad un lobo. L’irregolarità della superficie della prostata, la quale si presenta nodosa e bernoccoluta e, la durezza del tumore sono solitamente caratteri sufficienti a distinguere una ipertrofia prostatica benigna da un carcinoma della prostata. Tuttavia sebbene l’esplorazione rettale, come già detto, rimanga il cardine per la scoperta precoce del tumore, è evidente che la diagnosi sicura della neoplasia può essere ottenuta solo con l’agobiopsia prostatica. L’esame può essere eseguito per via transrettale o per via transperineale. Tale metodica, non solo permette di formulare una diagnosi di neoplasia, ma indica, inoltre, il grado di differenziazione cellulare (grading), dato molto importante per l’impostazione del programma terapeutico.
L’ecografia prostatica viene eseguita per via transrettale e consente di valutare la struttura della ghiandola e i rapporti di questa con gli organi adiacenti (vescica, retto, vescicole seminali ecc.). Si può eseguire in corso di tale indagine una biopsia mirata. Il tumore può essere rappresentato, da un punto di vista ecografico, come una struttura ipoecogena, iperecogena, isoecogena o mista, ciò è dovuto alla quantità di tessuto connettivale presente nella neoplasia. La ipo- e iso- ecogenicità sono più frequenti negli stadi iniziali della malattia, le alterazioni di tipo misto, invece, negli stadi avanzati del tumore. Il carcinoma prostatico può presentarsi in forma circoscritta, multipla o addirittura in forma diffusa, là dove non vi è più distinzione fra ghiandola interna ed esterna. L’indagine ecografica deve essere eseguita anche a tutto l’addome per evidenziare eventuale idronefrosi o
metastasi epatiche. Una volta verificato la presenza della neoplasia occorre accertare la sua estensione (staging) ai fini prognostici e terapeutici. Tra le varie indagini radiologiche troviamo: l’urografia, la quale può dimostrare alterazioni della vescica con un’impronta del pavimento vescicale generalmente asimmetrica e alterazioni dell’uretere fino ad arrivare a dimostrare l’esclusione funzionale del rene. La Tac invece consente di valutare forme e dimensioni della prostata. Presenta il limite della informazione non sicura dei dati relativi ai linfonodi. La RMN viene utilizzata soprattutto per la stadiazione del tumore; la linfografia è oggi scarsamente utilizzata. Come la Tac, la linfangiografia presenta inconvenienti notevoli come test diagnostico di routine nei pazienti con carcinoma della prostata, dovuti al fatto che la linfangiografia non può prevedibilmente mettere in evidenza le metastasi microscopiche, e che i linfonodi che siano stati completamente sostituiti dal tessuto metastatico non si visualizzano. Quindi, anche in presenza di un linfonodo costituito esclusivamente da tessuto tumorale solido, la linfangiografia può non evidenziare la lesione. Probabilmente, l’obiezione più seria all’uso di routine di questa metodica è l’osservazione che l’esame bilaterale non visualizza sistematicamente i linfonodi iliaci interni ed otturatori, che sono di primaria importanza nel carcinoma della prostata.
La scintigrafia ossea (total body, con tecnezio) consente di mettere in evidenza ripetizioni ossee. Questa metodica è dotata di scarsa specificità per cui sono frequenti i falsi positivi (morbo di Paget, fratture pregresse ecc.) in tal caso occorre eseguire radiografie mirate per dirimere il dubbio. Possibili anche i falsi negativi nei casi in cui si abbiano metastasi ossee osteolitiche con riduzione della fissazione dell’isotopo radioattivo. La radiografia del torace, permette di evidenziare possibili metastasi polmonari o metastasi costali.

I markers tumorali
Una ricerca intensiva di una o più sostanze potenzialmente utili per identificare i pazienti con un cancro della prostata o per stabilire la prognosi della neoplasia non ha messo in evidenza un marker completamente soddisfacente. I markers prostatici specifici sono rappresentati dalla fosfatasi acida prostatica e dall’antigene prostatico specifico.
La PAP: l’aumento della fosfatasi acida in circolo è solitamente legato a metastasi più o meno estese nello scheletro. In caso di carcinoma prostatico si possono avere alti valori di fosfatemia acida, ma è anche vero che un tumore della prostata non ancora metastatizzato può accompagnarsi a concentrazioni normali di tale enzima nel sangue.
La PAP si rivela valida soprattutto come valore prognostico ed è indispensabile nei controlli a distanza di routine dei soggetti con carcinoma prostatico accertato. L’aumento della fosfatasi acida, quando si associa all’aumento della fosfatasi alcalina avvalora il sospetto di carcinoma prostatico disseminato nello scheletro.
L’antigene prostatico specifico, il PSA, scoperto nel 1979, è una glicoproteina secreta dalla prostata, la quale interviene nella liquefazione dell’eiaculato.
Studi su ampi gruppi di uomini asintomatici mostrano che lo screening con PSA permette di scoprire approssimativamente un terzo in più di casi di tumore che con la sola esplorazione rettale. Ciò nonostante, circa il 20-30% dei tumori della prostata non sono associati ad elevati livelli di PSA. L’American Cancer Society raccomanda comunque lo screening del carcinoma prostatico attraverso l’utilizzo dell’esplorazione rettale ed il PSA, riservando l’ecografia transrettale ai pazienti che presentino irregolarità di uno degli altri due esami. Elevati livelli di PSA, come dicevamo, possono indicare la presenza di un tumore in fase iniziale, molto prima cioè che appaiono i sintomi della malattia.
Occorre ricordare però sebbene tale antigene possa essere specifico per la prostata, certamente non lo è per il carcinoma prostatico. Il 10% degli uomini non affetti da tale patologia ha presentato un aumento dell’antigene prostatico specifico, così come più di 2/3 di quelli con iperplasia prostatica benigna. A tale proposito si attendono i risultati di uno studio, ancora in corso, eseguito su oltre 130.000 persone in tutta Europa che ci dirà se tale test dovrà essere eseguito dopo i 50 anni da tutti gli uomini. Il problema è che il test del PSA individua anche tumori molto ridotti e in fase iniziale, neoplasie che non avranno mai il tempo di svilupparsi al punto di dare sintomi o problemi al paziente.
Il test del PSA è quindi ancora in discussione per quanto riguarda l’opportunità di usarlo come screening di massa. Livelli di antigene prostatico superiori a 4 nanogrammi per millilitro di sangue sono l’indicazione che qualcosa non va. Il cancro però, non è solo l’unica spiegazione: il PSA, infatti, si innalza anche in caso di infiammazione della prostata (prostatiti) o di ipertrofia prostatica benigna, e in caso di massaggio o manipolazione prostatica. Le cause di risultati falsamente negativi sono costituite invece dalla terapia antiandrogenica. La sua
utilità quindi, come per la fosfatasi acida, è soprattutto per il monitoraggio della terapia. Utile si rivela la determinazione del PSA anche dopo prostatectomia radicale; essendo prodotto solo all’interno della prostata i suoi livelli sierici dopo l’intervento non dovrebbero essere dosabili, tant’è che livelli di PSA che persistono dopo 6-8 settimane dall’intervento indicano una malattia persistente.
Riassumendo, la diagnosi di carcinoma della prostata viene posta ancora nel modo migliore con una buona esplorazione rettale seguita dalla biopsia e dal successivo esame istologico. Per quanto riguarda le determinazioni biochimiche, non esiste alcun esame sul siero, sulle urine o sul liquido prostatico che sia
sufficientemente accurato da poter essere consigliato come test di screening di routine. Nonostante tali limitazioni, un valore persistentemente elevato di fosfatasi acida sierica o un livello aumentato di fosfatasi acida nel midollo osseo costituiscono un segno sfavorevole che con molta probabilità è associato a
successive metastasi.
Evoluzione e Prognosi
Il carcinoma della prostata abbandonato alla sua naturale evoluzione conduce a morte con quadro di metastasi allo scheletro e cachessia generale. Perciò tempestività nella diagnosi e trattamento chirurgico consentono spesso una “guarigione” del cancro della prostata. La terapia del tumore prostatico va distinta in radicale e palliativa chirurgica e medica. In caso di tale patologia si può effettuare preliminarmente l’asportazione di alcuni linfonodi utilizzando la
laparoscopia. Questa operazione è fondamentale per verificare se la neoplasia è circoscritta alla ghiandola, oppure ha invaso altri distretti dell’organismo. In questo secondo caso, purtroppo, è perfettamente inutile sottoporre ad intervento chirurgico il paziente; se invece il tumore è localizzato si può effettuare la prostatectomia radicale. Intervento che prevede l’ablazione delle vescicole seminali e della prostata, assieme ad un certo numero di linfonodi, per via addominale formando successivamente un’anastomosi fra la vescica e l’uretra membranosa. Ciò permette la guarigione completa dal tumore. Dopo tale intervento la guarigione a 10 anni è del 70% ed arriva ad oltre l’80% nei casi di stadio T1a-T2a.
Questo intervento può comportare alcuni effetti collaterali, non di poco conto, fra i principali ricordiamo: i problemi di incontinenza e la perdita dell’erezione.
Grazie ad una evoluzione di tale intervento esiste oggi una tecnica che consiste nel non danneggiare i fasci nervosi (nerve-sparing) deputati all’erezione che ha l’obbiettivo di ridurre tali effetti indesiderati. Con essa si può preservare la continenza, diventando così modesto il rischio ( circa il 5%), mentre riguardo alla potenza sessuale, questa in una discreta percentuale dei casi non si riesce a preservarla (circa il 30%), comunque sia, la prostatectomia renderà impossibile l’eiaculazione, mantenendo però inalterata la sensazione dell’orgasmo.
La terapia consiste nell’orchiectomia associata alla somministrazione di estrogeni: questa terapia non permette la guarigione dal carcinoma della prostata ma semplicemente ne ritarda l’evoluzione, anche arrestandola per alcuni anni. Si può assistere con tale metodica anche ad una parziale regressione del tumore e delle metastasi fino al momento in cui la malattia riprende inevitabilmente il suo decorso. La sola orchiectomia risulta più efficace della sola terapia con estrogeni, comunque gli effetti maggiori si ottengono associando i due metodi.
La surrenectomia bilaterale, da riservare ai casi di carcinoma prostatico recidivato dopo l’orchiectomia nonostante la terapia con estrogeni. In tal caso diventa necessario il trattamento sostitutivo con cortisone, oppure l’ipofisectomia la quale permette di arrestare l’evoluzione del tumore in quanto avremo da parte del surrene un incremento di androgeni dopo l’orchiectomia. L’evoluzione di questa tecnica permette o l’alcoolizzazione dell’ipofisi oppure l’introduzione, tramite la sella turcica, di una sostanza radioattiva (ittrio 90) con l’effetto di necrotizzare l’ipofisi.
La terapia palliativa chirurgica consiste nella disostruzione del collo vescicale e dell’uretra posteriore, quando la neoplasia provoca una ritenzione urinaria. La rimozione del tessuto neoplastico viene eseguita di preferenza mediante resezione endoscopica. Questo intervento non è radicale ma consente al paziente di avere minzioni spontanee senza l’ausilio del catetere vescicale. In alcuni casi il trattamento endoscopico può essere utile anche per evitare una insufficienza renale successiva, dovuta ad ostruzione degli ureteri su base neoplastica.
Abbiamo poi la Radioterapia, che ottiene lo stesso risultato, in termini di guarigione, della chirurgia. I vantaggi sono la guarigione del paziente, senza l’alta probabilità di incorrere nell’impotenza. Limiti della radioterapia sono quelli di non permettere di effettuare l’analisi dei linfonodi ed inoltre, le radiazioni rendono impossibile un successivo intervento chirurgico. La radioterapia sembra avere dato i migliori risultati nelle forme classificate come T3, tumori cioè che si sono estesi oltre i confini della prostata e non sono, quindi, aggredibili chirurgicamente.
La terapia palliativa medica: il trattamento ormonale è uno dei cardini della terapia del tumore della prostata. Circa l’80% delle cellule tumorali risponde con la
regressione all’uso di farmaci anti-androgeni, e ciò avviene sia nei tumori di tipo primario che in quelli metastatici. Gli effetti collaterali si esplicano principalmente in un calo della libido, ma anche con la comparsa di ginecomastia ed edemi. Ciò è dovuto essenzialmente alla ritenzione sodica determinata dagli estrogeni. Tale trattamento può essere costituito da somministrazione di estrogeni (dietilstilbestrolo) a bassa dose o di estrogeni associati ad una mostarda azotata (estramustina fosfato) o antiandrogeni, come ad esempio il ciproterone acetato. Gli estrogeni (stilbestrolo-dietilstilbestrolo-etinilestradiolo) non agiscono per inibizione diretta sulle cellule neoplastiche bensì per meccanismo indiretto, inibendo nell’ipofisi la produzione di gonadotropine.
La chemioterapia per il carcinoma della prostata non ha finora prodotto risultati positivi.
Infine in caso di forti dolori dovuti a ripetizioni ossee, a volte può risultare utile eseguire il trattamento con Metastron (stronzio 199), sostanza radioattiva la quale, attraverso la via venosa, viene veicolata nel torrente circolatorio inibendo la crescita della cellula neoplastica.
Prospettive future
Nel trattamento del carcinoma della prostata il problema è chiaramente quello di affrontare il tumore una volta che questi ha dato metastasi nei linfonodi pelvici. La prostatectomia radicale nei casi localizzati permette di ottenere la guarigione dal tumore in una elevata percentuale dei pazienti; peraltro, al momento attuale né la terapia radiante né interventi chirurgici più allargati, anche con rimozione dei linfonodi interessati, sembrano migliorare la percentuale di guarigione nei pazienti con la neoplasia nello stadio D1. E’ convinzione di molti che la guarigione definitiva dal cancro della prostata potrà avvenire soltanto quando si potrà abbinare al trattamento del tumore primitivo una o più sostanze in grado di distruggere le cellule neoplastiche che possono essere sfuggite, per così dire, dai confini della prostata nel momento in cui l’intervento di prostatectomia venga eseguito. Giova ricordare inoltre, che il tumore della prostata è generalmente considerato come un tumore altamente imprevedibile. Infatti secondo Whitmore crescita del tumore e metastasi a distanza non sempre evolvono progressivamente, ma bensì possono essere indipendenti l’una dall’altra.
Perciò si può affermare che un miglioramento delle attuali percentuali di guarigione per questo tumore potrà avvenire soltanto attraverso la diagnosi precoce della neoplasia ed un tempestivo trattamento, il quale deve essere effettuato possibilmente quando il tumore è ancora completamente localizzato alla ghiandola. [/expander_maker]

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